La Cmu

ire sont les articles L-861-1 et suivants du même Code. Ils définissent les conditions d'attribution de la CMU complémentaire aux bénéficiaires.

Le dispositif de la CMU

La CMU de base permet de garantir l’accès à l’assurance maladie de base et la CMU complémentaire assure une couverture complémentaire aux personnes ne pouvant, faute de ressources suffisantes, adhérer à une complémentaire santé. Ces deux dispositifs sont mobilisés dans le cadre de l’intervention sociale d’aide à la personne afin de lui permettre l'accès aux soins.

- La couverture maladie universelle de base permet l’accès à l’assurance maladie pour toute personne qui n’est pas déjà couverte par un autre régime obligatoire d’assurance maladie. Elle permet à ces individus de bénéficier d’une prise en charge des dépenses de santé (remboursement des prestations en nature). L’affiliation est faite au régime général de la Sécurité Sociale. Ainsi le bénéficiaire dispose des avantages et de la couverture qui en résulte dans les mêmes conditions que tous les assurés sociaux.

1/ Conditions d’affiliation

Il faut que le demandeur réside de manière stable et régulière en métropole ou dans un des départements d’outre mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane et La Réunion). Ensuite, il faut qu’il soit domicilié de manière ininterrompue depuis plus de trois mois en France.

L’individu doit pouvoir le justifier par tout moyen (trois quittances successives de loyers, factures successives d’électricité…). L’affiliation se fait donc sur le seul critère de résidence pour toute personne n’ayant pas accès aux prestations en nature d'un régime d'assurance maladie et maternité.

Pour les sans domicile fixe, l’accès à ce dispositif peut se faire grâce à une domiciliation dans un organisme tel qu’un CCAS, une association agrémentée….

En outre, les personnes étrangères doivent avoir un titre de séjour en cours de validité ou une attestation de dépôt de demande d’asile (c’est la résidence régulière).

Les conjoints, concubins, partenaires d’un PACS et enfants d’une personne affiliée sont également automatiquement affiliés : ce sont les ayants droit.

Le délai de trois mois n’est pas opposable aux personnes inscrites dans un établissement d’enseignement ou effectuant un stage dans le cadre d’un accord de coopération, aux bénéficiaires de certaines prestations (prestations familiales, RSA…), aux personnes reconnues réfugiés et aux femmes victimes de violences conjugales étant ayants droit de leur conjoint.

2/ Effets de l’affiliation

Plusieurs principes importants ont été instaurés par la CMU de base dans le cadre de la protection offerte par le régime de base.

- le principe d’immédiateté : dès que la personne fait la demande auprès d’une CPAM, l’affiliation est immédiate.

- Le principe d’automaticité : sitôt l’affiliation réalisée, l’individu bénéficie immédiatement et sans délais des prestations en nature de l’assurance maladie.

- Le principe de continuité des droits : si l’assuré relève en fait d’un autre régime d’assurance maladie, il reste bénéficiaire du régime général tant que le régime compétent ne la pas pris en charge.

A l'exception de quelques situations d'exonération, tout bénéficiaire de la CMU de base doit verser une cotisation si ses ressources sont supérieures à un plafond fixé chaque année par décret. La CMU est gratuite dans les situations suivantes :

- personne dont le revenu fiscal de référence de 2009 est inférieur ou égal à 9 029 €

- personne titulaire du RSA

- pupilles de l’Etat (ne relevant pas d’un régime)

- ayants droit mineurs des personnes ne remplissant pas la condition de résidence stable et régulière

Dans le cas ou le revenu fiscal de 2009 dépasse 9 029€, le demandeur devra s’acquitter d’une cotisation de 8% du montant des ressources dépassant 9 029 €.

Par exemple, pour des ressources s’élevant à 12 000€, le calcul est 12 000€ – 9 029€ = 2 971€

8% de 2 971€ = 237,68€ . Donc la cotisation sera de 237,68€ pour une année.

Cette cotisation fait l’objet d’un paiement trimestriel auprès de l’URSAF. Il faut savoir que le non paiement de la cotisation ne peut conduire à la suspension des droits de l’assurance maladie en application du principe de continuité des droits (expliqué ci-dessus).

Afin de bénéficier de la CMU de base, il faut remplir un formulaire règlementaire (CERFA n°50667) accompagné de pièces justificatives et l’adresser à la CPAM du lieu du domicile. Il y a une déclaration de ressources à remplir pour permettre à la caisse de déterminer si le demandeur doit payer la cotisation.

- La couverture maladie universelle complémentaire permet d'avoir droit à une protection complémentaire de santé gratuite pour les personnes ne disposant pas de ressources suffisantes pour être affilié à une mutuelle. En effet, avant, une fraction de la population était obligée de renoncer aux soins faute de disposer de ressources suffisantes pour adhérer à une complémentaire afin de couvrir les sommes non remboursées par la Sécurité Sociale ou ne pouvant faire l’avance des frais lors de consultations. Ainsi, la CMUC permet l’affiliation à une complémentaire santé gratuite pour les personnes remplissant certaines conditions et permet la dispense d’avance de frais.

1/ Conditions d’affiliation

- Résider en France métropolitaine ou dans un des DOM depuis plus de trois mois de manière ininterrompue et régulière.

- Disposer de ressources inferieures à un plafond (voir tableau ci dessous). Celui-ci varie selon la composition du foyer.

|Nombre de personnes |Plafond annuel CMUC |

|1 |7 611 € |

|2 |11 417 € |

|3 |13 700 € |

|4 |15 984 € |

Les personnes dont les ressources excédent de moins de 20 % le plafond peuvent bénéficier de la CMUC en s’acquittant d’une cotisation.

Il faut savoir que les bénéficiaires du RSA ont automatiquement droit à la CMUC. Les jeunes ayant atteint l’âge de 16 ans et étant en rupture familiale peuvent bénéficier, à leur demande de la CMUC à titre personnel. Enfin, les pupilles de l’Etat bénéficiant de la CMU de base ont également accès de plein droit à la CMU complémentaire.

2/ Effets de l’admission

Pour obtenir le bénéfice des prestations de la protection complémentaire, l’intéressé peut choisir l’organisme auquel il sera affilié. Ce choix doit être exprimé lors de la demande initiale sachant que tous les membres d’un même foyer pris en charge ne sont pas tenus de choisir le même organisme. Il pourra s’agir :

- d’un organisme d’assurance maladie (CPAM, MSA…)

- d’un organisme complémentaire (mutuelle, prévoyance) faisant partie de ceux qui ont acceptés de participer à la protection complémentaire en matière de santé. Cette liste est disponible auprès des caisses de sécurité sociale.

Un formulaire doit être rempli (formulaire CERFA n°12504*02) accompagné des pièces justificatives demandées. Le dossier doit être déposé auprès de la caisse de Sécurité Sociale d’affiliation de l’intéressé. Celle-ci a 2 mois pour l’informer de la décision prise. A défaut de réponse, la demande est considérée comme acceptée. L'intéressé bénéficie de la CMU-C dès le 1er jour du mois qui suit la décision d'attribution. Dans certains cas (urgence, hospitalisation…), les droits peuvent être ouverts au 1er jour du mois de la demande.

La CMUC est valable un an renouvelable quelque soit l’évolution des revenus du bénéficiaire pendant cette période. Le renouvellement de la demande doit être effectué au moins deux mois avant l’expiration de la période.

Les bénéficiaires et les coûts générés par la CMU

En 2010, 1,7 million de personnes bénéficiaient de la CMU de base et 4,3 millions de la couverture maladie universelle complémentaire.

Durant cette année, le coût de