Mod 2

...................................................

(producteur ou tiers autorisé)

3

B2 : Tiers habilité (qui assure tout ou partie du suivi de la demande de raccordement)

Le demandeur du raccordement a-t-il habilité un tiers pour cette affaire ? * Si OUI, renseigner les éléments suivants : * Le tiers dispose d’une autorisation4. Le tiers dispose d’un mandat5. Dans le cadre de ce mandat, pour le raccordement de l’Installation de Production décrit dans ce formulaire, le demandeur du raccordement donne pouvoir au tiers mandaté de : signer en son nom et pour son compte le CRAE et la proposition de raccordement, celle-ci étant rédigée au nom du : mandant (le producteur) mandataire, au nom et pour le compte du mandant procéder en son nom aux règlements financiers relatifs au raccordement Dans le cas d'une demande de raccordement simultanée Consommation plus Production, un seul mandat peut être délivré à un tiers, qui sera l'interlocuteur d'ERDF et agira au nom et pour le compte du demandeur pour l'ensemble. Personne / société habilitée : .…………………………………………………………………………………………. 6 Le cas échéant, représenté par M. ou Mme ………………………………………, dûment habilité(e) à cet effet Adresse : * …………………………………………………………………………...………………… ……………………………………………………………………...……………………… Code postal : * ………………………... Commune : * ………………………………………………. Téléphone : * ………………………… Télécopieur : ………………………… Mobile : ………………………………………………. Mél. : * ………………………………………………. Oui Non

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Demande de raccordement d'une installation de production injectant par onduleur et de puissance de raccordement inférieure ou égale à 36 kVA, au réseau public de distribution géré par ERDF

B : INTERVENANTS (suite) B3 : Installateur

L'installateur (qui réalise l’installation de production) est : * Le demandeur Le tiers habilité Une tierce entreprise (préciser son nom) * : ................................................................................................... Téléphone* : ........................................................................................ Télécopieur : ....................................................................................... Mél. : ...................................................................................................

C : LOCALISATION DU CHANTIER

Nom du Site de production7 : ....................................................................................................................................... SIRET * ( sauf si le demandeur est un particulier) : .............................................................................................................. Adresse : * ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Code postal : * ............................... Commune : * .................................................................................... L’installation est prévue : * sur un immeuble ou un site collectif 8 sur un site individuel

Données cadastrales : n° de section : ………….. n° de parcelle : …………………..

D : RACCORDEMENT ACTUEL AU RÉSEAU9

D1 : Le site est-il actuellement raccordé au Réseau Public de Distribution (RPD) pour un usage de consommation ? OUI

Avec une puissance souscrite : * …………………. kVA 10 N° de PDL (Point De Livraison) * : .......................................................... 11 Nom du titulaire : * ................................................................................... Le titulaire du contrat de consommation est le demandeur du raccordement de production Informations sur le raccordement actuel (uniquement s'il s'agit d'un site individuel) :  L'installation est prévue sur le bâtiment actuellement desservi par ce contrat *: Oui Non 12  Le branchement électrique au réseau existant est de type *: Aérien (voir photos 1 et 2) Aéro-souterrain (voir photo 3) ou souterrain  Le branchement électrique dispose d'un coffret extérieur accessible depuis le domaine public *: d'un modèle plutôt large (54 cm et plus, voir photo 4) d'un modèle moyennement large (35 cm, voir photo 5) d'un modèle plutôt étroit (23 cm, voir photo 7) sur poteau (voir photo 6), le compteur pouvant être apparent (voir photo 8) non, pas de coffret extérieur ni de compteur extérieur apparent  Le Compteur du branchement est installé13 *: à l'intérieur du bâtiment (voir photos 10 et 11) dans un coffret extérieur (voir photos 4, 5, 6 et 9) en extérieur sur domaine public, hors coffret (voir photo 8)  Le disjoncteur du branchement est installé *: dans un coffret extérieur (voir photo 9) sur panneau à l'intérieur du bâtiment (voir photo 10 et 11) 14 15 Oui Non Un espace d'au moins 1m x 1m à proximité du panneau est disponible * Le panneau est dans un emplacement conforme à la C14-100 : dans une pièce ou local autorisé16 *: Oui Non 17 Oui Non sans proximité d’eau, chaleur ou gaz *: Le titulaire du contrat de consommation n’est pas le demandeur du raccordement de production18

NON

(« demandeur sans contrat consommation » ou « construction neuve avec demande consommation + production » )

19

La tranchée en domaine privé, la fourniture et la pose du fourreau (diamètre 75 mm) seront réalisées par les soins du 20 Oui (recommandé) Non demandeur : * Distance entre les emplacements prévus du coffret de coupure en limite de parcelle et du Compteur de production = 21 ………….. mètres *

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Demande de raccordement d'une installation de production injectant par onduleur et de puissance de raccordement inférieure ou égale à 36 kVA, au réseau public de distribution géré par ERDF

D : RACCORDEMENT ACTUEL AU RÉSEAU (suite)

D2 : Existe-t-il une installation de production déjà raccordée ou en cours d’instruction sur le même bâtiment ou la même parcelle cadastrale * ? NON OUI

N° de CRAE (ou CARD-I) du ou des contrats existants * : …………………….. Si cette ou ces installations sont de type PV, puissance-crête totale des panneaux (valeur Q)22 * : …………….. kWc

E : CARACTÉRISTIQUES DU PROJET

E1 : Caractéristiques générales du projet

Type de production envisagée : Photovoltaïque23 Préciser* la puissance-crête installée (généralement, une seule à renseigner)  en intégration au bâti (usage principal d’habitation) :  en intégration au bâti (bâtiment à autre usage que hab./ens./santé) :  en intégration simplifiée au bâti :  en intégration au bâti (usage principal d’enseignement ou de santé) :  autre (au sol ou sans intégration) : avec un type de pivot * fixe Surface totale des panneaux : …………..… m2 Type de technologie24* : Silicium polycristallin Silicium monocristallin Silicium amorphe Couche mince à base de tellure de cadmium Couche mince à base de cuivre, d’indium, de sélénium Couche mince à base de composés organiques Autre : …………… Éolien Hauteur du mât + nacelle : ……….. mètres * Autre Préciser le type de production : *………………………………………………….. 1 axe de rotation ………...… …………… …….…..… …….…..… ………...… 2 axes de rotation kWc kWc kWc * kWc kWc *

Le projet nécessite une Autorisation d'Urbanisme de type : * Déclaration Préalable Permis de Construire Autre type d’autorisation administrative Aucune Le demandeur souhaite bénéficier du dispositif d'Obligation d'Achat : * Oui25 Non Si Non (et pas de raccordement en autoconsommation), Responsable d’Équilibre choisi : * ………………………………

26 Option de production : L’offre de raccordement est demandée en vue de : * La vente totale de la production ou La vente du surplus de la production (déduction faite