Endocrinologie

iste en une série d'ovoïdes de volume compris entre 1 et 25 ml.

- Une absence de puberté après l'age de 14 ans chez le garçon doit être considérée comme un retard pubertaire.

- L'hypogonadisme congénital ne peut être diagnostiqué avant la puberté. Après la puberté, il se manifeste par un impubérisme ou un retard pubertaire, une gynécomastie (augmentation de taille de la glande mammaire à différencier de l'adipomastie). Les testicules sont de petite taille, la pilosité est absente ou très faible.

- L'hypogonadisme acquis se manifeste par une perte de la libido, une impuissance, une diminution de la pilosité (diminution de fréquence du rasage), une oligospermie voire une azoospermie (taux faible ou nul de spermatozoïdes) ou une gynécomastie.

III. SIGNES BIOLOGIQUES

- Un hypogonadisme d'origine testiculaire est affirmé devant des taux de LH et de FSH élevés. Le taux de testostérone est bas ou dans les limites de la normale.

- Un hypogonadisme d'origine hypothalamo-hypophysaire est affirmé devant un taux de testostérone bas avec des gonadotrophines normales ou basses. Le test au GnRH permet d'apprécier la réserve hypophysaire en LH et en FSH. Il ne permet pas toujours de distinguer un hypogonadisme d'origine hypophysaire d'un hypogonadisme d'origine hypothalamique. Un hypogonadisme d'origine hypothalamique s'il est ancien peut présenter une absence de réponse au test au GnRH.

IV. ETIOLOGIES

HYPOGONADISMES CONGENITAUX

1) Hypogonadisme congénital d'origine testiculaire

A) Le syndrome de Klinefelter est la forme la plus commune d'hypogonadisme masculin. 0,2% des nouveaux-nés masculins sont porteurs d'un chromosome X supplémentaire. Le syndrome de Klinefelter se révèle à la puberté car les tubes séminifères se fibrosent. Les testicules sont donc petits et fermes. Les cellules de Leydig sont souvent anormales avec une diminution du taux de production de la testostérone. Le niveau du déficit androgénique varie de manière importante d'un patient à l'autre.

Au moment de l'adolescence, l'attention peut être attirée devant un retard pubertaire, une gynécomastie ou un défaut de développement des testicules. Cependant, le diagnostic est souvent établi tardivement à l'occasion d'un examen systématique (visite d'aptitude au Service National) ou lors d'un bilan de stérilité.

La gynécomastie est présente dans 50% des cas. La cryptorchidie , uni ou bilatérale est observée dans environ 10% des cas. La taille de ces sujets est supérieure à celle de la population générale. La macroskélie est pratiquement constante. Il existe souvent des troubles psychiques source de difficultés relationnelles au niveau de la famille et du milieu scolaire.

Le diagnostic est affirmé par le caryotype. La forme classique 47 XXY représente plus de 90% des cas. Des mosaïques (46XY/47XXY, 46XX/47XXY) ou des surcharges chromosomiques (48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY, 49XXXYY) peuvent être observées.

B) le syndrome de Noonan ou syndrome de Turner masculin est très rare. Le tableau clinique comporte une petite taille, un cou palmé et un cubitus valgus. Des anomalies cardiaques du coeur droit sont fréquentes. Si certains sujets sont fertiles, avec des testicules normaux, la plupart des sujets ont de petits testicules avec des degrés variables d'hypogonadisme.

C) la myopathie dystonique

La myopathie dystonique est une maladie familiale caractérisée par une cataracte, une faiblesse musculaire et dans 80% des cas un hypogonadisme d'origine testiculaire, de degré variable. Après la puberté, l'atrophie des tubes séminifères induit une diminution de volume des testicules avec altération de la spermatogénèse. La biopsie testiculaire révèle un spectre allant de la sclérose tubulaire complète à des altérations discrètes de la spermatogénèse.

2) Hypogonadisme congénital d'origine hypothalamo-hypophysaire

A) Le syndrome de Kallmann de Morsier ou déficit hypothalamique en GnRH

- Ce syndrome associe un hypogonadisme hypogonadotrophique et des troubles olfactifs (80% des cas) à type d'hyposmie ou d'anosmie, des troubles de la vision des couleurs, des anomalies de la ligne médiane comme une fente palatine ou une fente labiale.

- Ce syndrome est transmis soit sur le mode autosomique récessif, soit autosomique dominant, soit lié à l'X. Le gène candidat du syndrome de Kallmann, lié au chromosome X est appelé KAL ou KALIG. Une étude génétique est donc importante à réaliser chez ces patients. Le gène est localisé sur le bras court du chromosome X, dans sa région Xp22.3. Ce gène code pour une protéine de 680 acides aminés qui présenterait des homologies avec des protéines d'adhésion cellulaire. Les caractéristiques physicochimiques de cette protéine ne sont pas encore élucidées.

- Les patients porteurs du syndrome de Kallmann de Morsier présenteraient une anomalie de migration des neurones à GnRH. Cette anomalie induit une absence de pulsatilité de la GnRH par absence de connexions physiques entre les neurones à GnRH et les capillaires fenêtrés du système porte hypothalamo-hypophysaire. La pulsatilité de la LH et de la FSH est donc altérée induisant un hypogonadisme.

- Chez l'homme le degré d'hypogonadisme varie d'une immaturité testiculaire complète à une atteinte plus modérée avec des testicules de taille subnormale et la formation de spermatides. Les antécédents de cryptorchidie sont fréquents. Les testicules sont de consistance molle. Biologiquement, les taux de LH et de FSH sont classiquement indétectables. Des valeurs dans les normales basses peuvent cependant être retrouvées. La plupart des patients présentent une réponse subnormale de la LH et de la FSH lors du test à la GnRH. Une absence totale de réponse peut cependant s'observer dans les formes les plus profondes.

Le diagnostic est porté devant un hypogonadisme hypogonadotrophique sans autre anomalie hypothalamo-hypophysaire avec une IRM normale.

B) Le syndrome de la LH inactive

En 1992, le premier cas d'un hypogonadisme du à une LH biologiquement inactive a été rapporté chez un homme. Ce patient a consulté à l'âge de 17 ans pour un impubérisme. 3 de ses oncles maternels avaient consulté pour une infertilité. Son taux de LH était élevé, son taux de FSH normal et son taux de testostérone bas. Des injections répétées d'hCG exogène ont entraînées une augmentation de volume des testicules, une virilisation normale et un nombre de spermatozoïdes égal à 11 millions par millilitre. Sa LH testée in vitro était biologiquement inactive. Le gène codant pour la sous-unité ß de la LH était muté sur le codon 54. Cette mutation altère la liaison de l'hormone à son récepteur.

3) Hypogonadisme congénital par insensibilité aux androgènes

Le spectre clinique des formes partielles d'insensibilité aux androgènes est très large. Il englobe des patients très peu virilisés, des patients normalement virilisés présentant une infertilité ou même des hommes fertiles avec une virilisation légèrement diminuée. Ces sujets développent une puberté à l'âge normal mais ne présentent pas dans la majorité des cas une virilisation complète. La gynécomastie, l'hypospadias et la cryptorchidie sont fréquents. Les taux de LH sont souvent élevés à cause de la résistance aux androgènes et les taux de FSH sont souvent normaux. Dans les formes partielles, avec oligospermie les taux de LH et de testostérone peuvent être normaux. Le diagnostic repose sur la découverte de mutation du récepteur des androgènes.

4). Le syndrome de Prader-Willi

Il s'agit d'un syndrome rare, associant une petite taille, une hypotonie musculaire et un hypogonadisme majeur. le morphotype associe des yeux en amande, de petites mains et de petits pieds. 50% des sujets ont une délétion du chromosome 15.

5). Syndrome de Laurence-Moon- Bardet-Bield

Il s'agit d'une pathologie rare, autosomique récessive, associant obésité, petite taille, retard mental, rétinite pigmentaire et hypogonadisme.

HYPOGONADISMES ACQUIS

1) Hypogonadisme acquis d'origine testiculaire

Certaines chimiothérapies et/ou la radiotherapie peuvent induire une insuffisance testiculaire. Il était estimé en 1973 que