Mécanique de l’accouchement

troit périnéo-vulvaire

Bassin osseux

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Evaluation clinique du bassin

• Exploration successive (toucher vaginal) : – promontoire (atteint) – concavité sacrée – arc antérieur qui doit être un demi-cercle harmonieux – faces latérales de l’excavation : saillies plus ou moins proéminentes des épines sciatiques • variations anatomiques – Physiologiques – Pathologiques

TDM du bassin (scannopelvimétrie)

Dimensions du bassin

1 = promonto-rétro-pubien : 10,5 cm 2 = transverse médian : 12,5 cm 3 = transverse maximum : 13,5 cm 4 = obliques médians : 12 cm 5 = promonto-sus-pubien : 11 cm 6 = mi-sacro-pubien : 12 cm 7 = sous-sacro-sous-pubien : 11,5 cm 8 = sous-coccy-sous-pubien : 8,5 cm 9 = bi-ischiatique : 12,5 cm 10 = bisciatique : 10,5 cm

Indice de Magnin

Les 3 phases du travail

À partir de l’entrée en travail

1. Dilatation:

– dilatation – effacement – descente de la présentation

2. Expulsion: naissance proprement dite

– Engagement – Descente – Dégagement

3. Délivrance: expulsion du placenta et des membranes

Déroulement normal du travail primipare

Déroulement normal du travail multipare

Surveillance du travail

• Dynamique du travail:

– – – – Dilatation Effacement (+ consistance, position du col) Hauteur de la présentation Qualité des CU, relâchement

•

Bien-être fœtal

– RCF – Liquide: clair, teinté, sanglant – ± oxymétrie, ph au scalp

•

Bien être maternel

– – – – Pouls, TA Comportement Analgésie Saignement

•

Tenir compte des ATCD, contexte :

– Utérus cicatriciel – Placenta bas inséré – Prématurité, RCIU ou macrosomie

L’engagement

2 ème phase du travail: l’expulsion

• Engagement

– Passage du détroit supérieur – Le + svt dans un axe oblique

• OIGA++ (dextrorotation): 57%

• OIDP: 33% • OIGP: 6% • OIDA: 4%

•

Descente et rotation dans l’excavation

•

Dégagement

2e phase du travail: l’expulsion

• • • Engagement Descente et rotation dans l’excavation Dégagement:

– franchissement du DI et du diaphragme pelvien – En OP++ – Déflexion – Périnée post distendu – Horizontalisation de la vulve – Dégagement de la tête en montant – Restitution de la tête – Dégagement des épaules et du corps

Dégagement

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Variétés postérieures

OIDP

Les dystocies

Partogramme OMS = Défauts de progression • Dystocie dynamique : insuffisance de contractions Dystocie cervicale : arrêt de dilatation Dystocie mécanique :

– Disproportion foeto-pelviene ? – Défaut d’accomodation ? • Rôle du fœtus • Rôle du bassin • Rôle des parties molles

•

•

Dystocie des épaules

Epaule antérieure : Couderc

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Epaules : manœuvre de McRoberts

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Dystocie d’épaule : Manœuvre de Letellier

Dystocie des épaules

2e phase du travail

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Présentation de la face

Rare : 0,2% des présentations

Siège : Lovset et Mauriceau

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Accouchement du siège

Lovset

ou

Bracht

Mauriceau

Siège: version par manœuvres externes

Extractions instrumentales

2 grandes indications : • Écourter l’expulsion pour suspicion d’anoxie fœtale • Non progression Conditions : • Tête engagée partie moyenne • Pas de dysproportion foetopelvienne

Extraction instrumentale

Ventouse

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Approche actuelle de la mécanique obstétricale : suivre la physiologie (principes de B. de Gasquet)

•

Pour l’engagement, il faut réduire l’hyperlordose (s’étirer) et rapprocher l’axe de poussée utérine, l’axe du fœtus et l’axe du bassin. La meilleure position est accroupie

•

Pour la descente, il faut bouger les cuisses (fémur en rotation interne) pour ouvrir le bassin (gain de 15 mm pour le diamètre biischiatique)

•

Efforts de poussées lors des CU en expiration afin de verticaliser l’utérus et d’ouvrir le périnée

Position lors du travail et de l’accouchement (suite)

La position debout ou latérale comparée au décubitus dorsal est associée à:

– Une expulsion plus courte (5,4 minutes, 95% IC 3,9–6,9) – Moins d’extractions instrumentales (RP 0,82, IC 0,69– 0,98) – Moins d’épisiotomies (RP 0,73, IC 0,64–0,84) – Moins de douleurs intenses (RP 0,59, IC 0,4–0,83) – Moins d’anomalies du RCF (RP 0,31, IC 0,11–0,91) – Plus de déchirures périnéales (RP 1,30, IC 1,09–1,54) – Perte de sang > 500 ml (RP 1,76, IC 1,34–3,32)

Gupta & Nikodem 2000

Nutation et contre-nutation

• Nutation : – rapproche le promontoire du pubis (diminue le PRP) mais recule le sacrum augmentant le diamètre sous-sacro-sous-pubien – Obtenue par flexion des cuisses – Agrandit le cylindre d’engagement, ouvre le bi-ischiatique et augmente les diamètres du détroit moyen le détroit inférieur – Diminue la lordose – Favorise le dégagement – Peut favoriser l’engagement car aligne l’axe du DS dans l’axe de la poussée, favorise la flexion et l’accomodation au sinus sacro-iliaque donc asynclitisme Contre-nutation : – éloigne le sacrum du pubis – Provoquée par les jambes pendantes ou la position debout – Agrandit le diamètre antéro-postérieur du DS (PRP) – mais ferme le bassin

•

Nutation et contre-nutation

L’engagement