Théorie d'enquête

UNIVERSITÉ DE MONTRÉAL

ACCIDENT MORTEL -

ASSOCIATION CANADIENNE DE DÉCALADE ET DE MOUNTAIN-CROSS

PAR

CERTIFICAT EN ENQUÊTES ET RENSEIGNEMENT

FACULTÉ DE L’ÉDUCATION PERMANENTE

THÉORIE DE L’ENQUÊTE

17  DÉCEMBRE 2018

L’OBJET : L’enquête porte sur un accident mortel d’un travailleur bénévole de l’Association Canadienne de Décalade et de Mountain-Cross. Le 14 octobre 2017, vers 10h du matin, le travailleur bénévole de 33 ans meurt sur le coup suite d’une chute libre de 5 étages depuis le toit de la Maison du développement durable située au 50 rue Sainte-Catherine Ouest, en plein centre-ville de Montréal.  Ce dernier exécutait la première descente de face de la journée afin de s’assurer que l’équipement était bien installé. Cette journée-là, 25 participants étaient censés faire une descente en décalade afin de ramasser de l’argent pour l’activité caritative “Sauter pour la liberté” au profit d’Amnistie internationale.

LE MANDAT : Le mandat des enquêteurs est de déterminer la ou les causes qui ont mené au décès du travailleur, suite à sa descente en rappel lors de l'événement caritatif  “Sauter pour la liberté”. Suite au constat des erreurs ayant mené à l’accident, des recommandations doivent être émises pour éviter que de tels accidents se reproduisent.

LE CADRE JURIDIQUE : Cinq articles de lois et règlement englobent les éléments de notre enquête.  Les lois et règlements qui entrent en jeu sont la Loi sur la santé et la sécurité du travail (LSST) et le Règlement sur la santé et la sécurité du travail (RSST).  L’Article 51 de la LSST énonce cinq mesures que l’employeur doit prendre “pour protéger la santé et assurer la sécurité et l’intégrité physique du travailleur”.  De plus, on retrouve 4 règlements sur la santé et la sécurité du travail (RSST) qui s’applique aussi dans ce cas. L’Article 346 (Dispositifs de protection contre les chutes), l’article 347 (Harnais de sécurité), l’article 348 (Point d’attache) et l’article 349 (Corde d’assurance verticale) dictent les normes à respecter. En effet, les matériaux utilisés dans ce cas n’étaient pas conformes comme les lois le décrivent et c’est pourquoi l’accident a eu lieu.

LES FAITS : L’évènement de descente en rappel de face a été organisé par Monsieur (A) de l’Association Canadienne de Décalade et de Mountain-Cross (ACDMC).  Les exigences en lien avec la santé et la sécurité de l’ACDMC ont été déterminées avec l’aide de ses propres travailleurs et contacts, soit des ex-militaires et des pompiers-araignées pour ainsi développer les meilleurs techniques pour la descente en décalade.

La veille de l’accident, 13 octobre 2017, Monsieur (A) arrive vers 11h à la Maison du développement durable.  Il rencontre une employée de la Maison ainsi qu’une personne d’Amnistie Internationale.  Ils discutent des contraintes de la fragilité du toit vert ainsi que des directives que les participants devront suivre.  Entre 11h et 13h, Monsieur (A) procède à l’installation des cordes d’ancrage, de la ligne de vie et du ruban de sécurité.  Chacune des cordes est fixée et  passée dans un assureur de type ATC qui relie le brin vivant et le brin mort.  Les cordes sont descendues au sol afin de s’assurer du bon fonctionnement de celles-ci et de la longueur de chacune, car le participant descendra l’immeuble qui a une hauteur de 22,5 mètres.  Avant de quitter, il retire les cordes afin de les placer dans un sac pour éviter qu’elles soient mouillées en cas de pluie.  Il s’assure que les cordes sont séparées convenablement selon leur longueur. On y retrouve entre autres le brin vivant qui sert à la descente et le brin mort qui sert en cas de sauvetage, mais qui doit rester sur le toit, car cette extrémité de la corde ne permet pas la descente. De plus, un noeud de prusik  doit se trouver sur le brin vivant qui permettra alors la descente. Tout le poids du participant repose sur ce noeud et offre une sécurité tout en ayant une fonction de bloquer lors d’une chute.
Le jour de l’accident, 14 octobre 2017, vers 9h le travailleur accidenté arrive sur les lieux avec Monsieur (X) et Monsieur (A).  Accompagnés d’un agent de sécurité, ils montent sur le toit, puis transportent le sac contenant les cordes et les autres équipements.  C’est le travailleur accidenté qui s’occupe des cordes de descente et de sauvetage.  Monsieur (A) procède à une vérification visuelle globale de l'installation des cordes puis constate quelques ajustements à apporter. En effet, le travailleur accidenté et Monsieur X n’ont pas les habiletés à vérifier et approuver que les cordes et les installations soient installées de la manière qu’ils doivent être. Monsieur (A) est le seul responsable qui peut approuver le tout.  Les correctifs sont alors exécutés par celui-ci.  Vers 9h45, deux autres travailleurs (Y) et (Z)  arrivent sur place tandis que Monsieur (A) finalise l'installation.  Le travailleur accidenté et son collègue (X) demandent à Monsieur (A) de faire une descente, mais celui-ci refuse. C’est alors que le travailleur accidenté se propose à descendre. Tout juste avant d'exécuter la descente, Monsieur (A) remarque qu’il n’y a personne au sol pour assurer la sécurité. Avant d’y descendre, il décide d’exécuter des tests de freins (test de sécurité) sur les travailleurs au toit. Il relie le travailleur X au brin vivant de la corde bleu et attache le travailleur accidenté au brin mort de la corde orange. Monsieur (A) exécute trois tests en les jugeant concluants et ainsi par l’intérieur de l’immeuble il se rend sur le trottoir pour assurer la sécurité de la descente. Des passants sont interpellés afin de regarder la première descente de la journée.  M.(A) prend  la corde de descente orange qui est reliée au travailleur accidenté et son collègue (Y) prend la corde bleue ou Monsieur (X) est relié. C’est à ce moment que Monsieur (A) entend crier et voit descendre rapidement le travailleur accidenté. Il est alors en chute libre. Monsieur (A) tente de tirer la corde pour créer une tension et faire freiner la descente, mais il remarque que la corde qui est attachée au travailleur accidenté le suit. Celui-ci termine sa chute au sol et meurt sur le coup.

LES ACTEURS DIRECTS ET INDIRECTS : Il y avait plusieurs acteurs directs présents sur le lieu de l’accident.  L’acteur direct le plus important est sans aucun doute, Monsieur A, le responsable de l’Association Canadienne de Décalade et de Mountain-Cross.  Il s’est occupé de l'installation des cordes la veille et devait s’assurer qu’elles soient toutes conformes pour la descente le jour de l’évènement. Il était responsable de la corde orange lors de la descente mortelle.
On retrouve le travailleur accidenté ainsi que son collègue (X) qui était présent sur le toit ce matin-là. Monsieur Y était présent au sol pour la sécurité et était relié à Monsieur X. De plus, Madame Z était au sol et se chargeait du bon déroulement de l’activité. Les passants qui ont été interpellés et quelques participants de l’activité caritative étaient présents pour voir la descente.