Concours

t être déposées avant la clôture des inscriptions. Sinon, le candidat sera inscrit à l’écrit.

CONCOURS AIDE-SOIGNANT 2012

Ecole Rockefeller / 4 avenue Rockefeller / 69373 Lyon cedex 08 DOCUMENT A NOUS RENVOYER

FICHE DE RENSEIGNEMENTS

A remplir par le candidat et à joindre au dossier NOM (jeune fille) : …………………………………………………….PRENOM : ……………………………………… NOM D’EPOUSE : ……………………………………………… ADRESSE :………………………………………………………………………………………………………………… CODE POSTAL ET VILLE : ……………………………………………………………………………………………... : …………………………………………..…………… …………………………………………………………. E-mail : …………………………………………………………………………………………………………... …. ……. SITUATION DE FAMILLE (Cochez la case correspondante) : Célibataire Séparé(e) Marié(e) Divorcé(e) Concubin(e) Veuf(ve)

DATE DE NAISSANCE : ………………………………………… LIEU : ……………………………………………… DEPARTEMENT DE NAISSANCE : …………………………… PAYS :……………………………………………… NATIONALITE : …………………………………………………………………………………………………………….. ENFANTS : OUI NON Combien : 1 2

3 4 et + SI OUI : Prénoms, date de naissance, études ou profession : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Votre niveau d'études (indiquez la date) : ……………………………………………………………………………… Vos diplômes obtenus : …………………………………………… Année d’obtention : …………………………… Si baccalauréat, précisez la série : ………………………………………………………………………………………. Vos occupations depuis la fin de vos études : ………………………………………………………………………… Avez-vous suivi une « préparation au concours aide-soignant » ? OUI NON SI OUI, où ? ……………………………………………………………………………………………………………….. PROFESSION DES PARENTS : Père : ………………………… Mère : …………………………………………… PROFESSION DU CONJOINT : ………………………………………………………………………………………… FRERES ET SŒURS (Prénoms, date de naissance, études ou profession) : ……………………………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………….. Chèque d’inscription n° …………………. Banque : …………………. N om du titulaire………………………… - FINANCEMENT : PRET BANCAIRE PERSONNEL AUTRE Si AUTRE, vous faites une demande de prise en charge financière et/ou aide financière pour votre formation auprès de : (cochez la case correspondante) CONSEIL REGIONAL : Mission Locale Aide régionale POLE EMPLOI CONGE INDIVIDUEL DE FORMATION Précisez :…………………………………………………………… EMPLOYEUR Précisez :………………………………………………………… AVEZ-VOUS UN CONTRAT DE TRAVAIL AVEC UN ETABLISSEMENT DE SANTE OU STRUCTURE DE OUI NON + de 26 ans non indemnisé par les ASSEDIC

SOIN ? (valable au moment de l’inscription et des épreuves) Si OUI, fournir l’attestation de l’employeur

.

CONCOURS AIDE-SOIGNANT 2012

Ecole Rockefeller / 4 avenue Rockefeller / 69373 Lyon cedex 08 DOCUMENT A NOUS RENVOYER

Lyon, le ………………………………..

NOM de j. fille suivi du NOM D’EPOUSE Prénom : ………………………………………………….. Adresse : …………………………………………………… …………………………………………………… ………………………………………………….. Date de naissance : …………………………………………………… Date et signature : …………………………………………………..

Secrétariat Aide-Soignant : Estelle FONDEUR

Nos Réf : AI/EF – Cc-Dossier inscription AS

04.78.76.52.34

ACCUSE de RECEPTION DOSSIER CONCOURS AIDE-SOIGNANT 2012

Si vous souhaitez recevoir un accusé de réception de votre inscription au concours aide-soignant, veuillez joindre obligatoirement ce document, aucune information ne sera donnée par téléphone. Ce document vous sera renvoyé avec le cachet de l’école, après vérification des pièces constitutives dans un délai de 3 semaines, dans l’enveloppe timbrée (de 0 à 20 grammes) que vous aurez jointe avec vos coordonnées. En l’absence de l’enveloppe selon les modalités demandées, le coupon ne sera pas retourné et aucune confirmation de remise de dossier ne sera donnée par téléphone.

Votre dossier est :

COMPLET

INCOMPLET

…………………………………………………………………………………………………………

Cachet de l’I.F.A.S. :

Votre convocation vous parviendra environ 10 jours avant la date de l'examen.

CONCOURS AIDE-SOIGNANT 2012

Ecole Rockefeller / 4 avenue Rockefeller / 69373 Lyon cedex 08 DOCUMENT A NOUS RENVOYER