Dissertation Texte Long

ériennes ; son

emploi devra être fait dans le but de limiter la pression de sélection et

ainsi d’en limiter les conséquences en terme d’écologie bactérienne.

L’antibiotique n’est qu’un des moyens de lutte contre l’infection.

L’antibiothérapie s’inscrit dans une stratégie globale de service hospitalier

au même titre que l’hygiène.

Règle 1 –PAS D’ANTIBIOTIQUE en l’absence d’infection avérée

(niveau 1)

La réduction de la consommation d’antibiotique est un excellent moyen de

diminuer l’émergence de résistances3. De ce fait les antibiothérapies inutiles

doivent être évitées. Ce n’est pas toujours facile car chez le brûlé, les critères

généraux d’infection, qu’ils soient cliniques (hyperthermie) ou biologiques

(hyperleucocytose, élévation de la CRP…) ne sont pas opérants surtout lorsqu’il

s’agit d’un brûlé grave. En effet, en cas de brûlure grave, celle-ci est à l’origine

d’un syndrome inflammatoire avec réponse systémique qui modifie les critères

cliniques ou biologiques habituels permettant le diagnostic d’infection 4, 5. De ce

fait, choisir une antibiothérapie sur les critères usuels d’infection entraîne la

prescription d’antibiothérapies inutiles. Ceci a conduit les experts à préciser les

critères a retenir pour porter le diagnostic d’infection chez le patient brûlé. Les

critères retenus sont fondés sur ceux validés pour la réanimation avec deux

particularités que sont les définitions générales d’infection et les critères

d’infection des brûlures. Il faut en effet savoir différencier l’infection cutanée

de la colonisation car la présence de germe sur la peau ne signifie pas

systématiquement l’infection de celle ci. Voir en annexe 2 la liste des critères.

Règle 2 –L’infection locale relève d’un TRAITEMENT LOCAL (niveau 1).

L’antibiothérapie prescrite pour prévenir l’infection des brûlures n’empêche pas

l’infection de celles-ci et favorise même l’émergence de bactéries

multirésistantes 6.

On sait par ailleurs que les topiques locaux sont efficaces pour prévenir ou

traiter l’infection des brûlures 5 .

Pour ces deux raisons, l’infection locale ne doit relever que d’un traitement local.

Lorsque l’infection locale s’accompagne de signes généraux d’infection, les

experts considèrent que le processus infectieux n’est plus purement local et

dans ce cas l’utilisation d’antibiotiques peut être justifiée.

Règle 3 – Tenter de réduire l’INOCULUM bactérien (niveau 5).

Au sein d’une population bactérienne la probabilité d’apparition de souches

mutantes résistantes aux antibiotiques n’est pas nulle. Par exemple chez

Pseudomonas aeruginosa, la probabilité d’apparition d’une souche résistante aux

fluoroquinolones est évaluée à 10-6. Le risque d’apparition de mutants résistants

augmente en relation directe avec la taille de la population bactérienne

(inoculum). Avec Pseudomonas aeruginosa, si la taille de la population bactérienne

dépasse 106, la probabilité d’apparition d’une souche résistante aux

fluoroquinolones devient élevée. Un des moyens de limiter cette probabilité est

la réduction de l’inoculum 7. Pour certaines pathologies infectieuses, la diminution

de l’inoculum peut assurer à elle seule la guérison sans antibiothérapie ou bien en

constituer le traitement principal (c’est notamment le cas des infections

cutanées et des tissus mous 8). Chez les patients brûlés, des inoculum très

importants peuvent être observés au cours des pneumopathies et/ou en cas

d’infection des brûlures ; dans ces deux cas, la réduction de l’inoculum est

essentielle ; elle passe respectivement par le désencombrement pour la

pneumopathie et la détersion voire l’excision des tissus brûlés infectés.

Lors d’une colonisation d’un tissu par des bactéries, le passage de la colonisation

à l’infection dépend de trois facteurs : l’importance de l’inoculum bactérien, les

défenses de l’hôte et la virulence de la bactérie 9. Réduire l’inoculum peut donc

aussi contribuer à prévenir la survenue d’infections.

Dans tous les cas de figure, les experts recommandent de chercher à réduire

l’inoculum bactérien.

Règle 4 –L’antibiothérapie des INFECTIONS GRAVES est une

URGENCE thérapeutique (niveau 1).

En cas d’infection grave (c'est-à-dire mal tolérée et/ou mettant en jeu le

pronostic vital) l’antibiothérapie doit être débutée sans délai, c'est-à-dire dans

les 6 heures qui suivent le diagnostic d’infection 10,11; en effet une

antibiothérapie retardée accroît la mortalité 11,12. Lorsque l’infection est peu

grave (c'est-à-dire bien tolérée et/ou non à l’origine d’une défaillance d’organe),

l’instauration de l’antibiothérapie peut attendre les résultats de la

documentation microbiologique.

En situation d’infection grave, celle-ci n’est habituellement pas documentée au

plan bactériologique ; il faudra donc savoir mettre en oeuvre les prélèvements

nécessaires avant d’instaurer l’antibiothérapie 13 et sans la retarder.

Dans la mesure ou l’infection n’est pas bactériologiquement documentée,

l’antibiothérapie est nécessairement probabiliste et les molécules sont volontiers

choisies à large spectre dans un but d’efficacité maximale. Néanmoins, le choix

des molécules à utiliser en première intention dépend de plusieurs critères :

écologie locale du patient, écologie du service, durée d’hospitalisation,

antibiothérapie antérieure, état du patient…

Règle 5 –Choisir de préférence des antibiotiques BACTERICIDES

(niveau 5).

Le patient brûlé présente un déficit immunitaire, encore imparfaitement

compris, mais qui affecte principalement l’immunité cellulaire (lymphocytes,

macrophages et neutrophiles)14 dans ces conditions l’antibiothérapie devra

probablement être efficace sans le secours des défenses immunitaires.

Par ailleurs les infections observées sont souvent des infections pour lesquelles

l’inoculum bactérien est important (pneumopathies, infections des brûlures), un

antibiotique bactéricide permettra de réduire l’inoculum.

Enfin en cas d’infection grave, l’antibiothérapie devra être efficace rapidement.

Pour toutes ces raisons, les experts recommandent l’utilisation de molécules

bactéricides

Règle 6 – Savoir ASSOCIER les antibiotiques (niveau 5).

La littérature n’apporte pas d’argument formel pour recommander une

association plutôt qu’une monothérapie15 sauf cas particuliers.

L’association présente cependant un certain nombre d’avantages

théoriques