La désertification médicale

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Institutions et réseaux

Question 1

La desertification médicale signifie qu'il n'y a pas ou peu de professionnelle de santé sur le territoire, ce qui engendre une grande difficultés pour les patients d'accéder aux soins médicaux. Les zones sous médicaliees sont les zones combinant une densité de médecins inférieure d’au moins 30 % à la moyenne et un niveau d’activité des professionnels de santé supérieur d’au moins 30 % à la moyenne. En octobre, l'asociation UFC-Que choisir avait retenu des critères encore plus restrictifs et avait pointé des communes où la densité des médecins était 60% en dessous de la moyenne, des zones qui, selon elle, constituent de véritables déserts médicaux. L'UFC-Que choisir identifie les territoires comme « accés difficile » entre 30 et 60% en dessous de la moyenne, « satisfaisant » entre la moyenne et 30% en dessous, « offre abondante » jusqu'à 30% au-dessus et « suraboudante » de 30 à 60% au dessus. Il est donc difficile dans les désert médicaux d'avoir un réel accés aux soins médicaux.

De plus, l'avancée du « désert médical » prévoit une baisse de 10% du nombres de practiens d'ici à 2019 d'aprés l'INSEE, ce qui est devenu la hanitse des des maires de territoires fragiles, tant ruraux qu'urbains. L'INSEE prévoit aussi d'important désértification médiale pour 2019 avec une densité de médecins par rapport à la moyenne nationales inférieur de plus de 15% pour la Haute normandie, la Picardie, au Centre et la Bourgogne, ainsi que la Corse et les Outre-mer. L'INSEE prévoit aussi en 2019 une densité de médecins par rapport à la moyenne nationnale inférieur de -5 à -15% dans la Basse Normandie, les Pays de la Loire et la Champagne-Ardenne

Ensuite, quantitativement, on observe de fortes disparités regionales. Avce 216 145 médecins actifs, la France compte en moyenne 306,7 praticiens pour 100 000 habitants, selon le Conseil national de l'Ordre des médecins. La Picardie compte 239 médecins pour 100 000 habitants là ou la région Provence-Alpes-Côte d'Azur en compte 370 pour 100 000 habitants. Et selon une enquête du Collectif interassociatif sur la santé publiée en novembre 2010, la densité médicale est inférieure de 30% à la moyenne nationale dans huit départements (Aine, Eure, Haute-Loire, Indre, Lozére, Mayenne, Meuse, Orne) au niveau départemental. Au niveau communal, les zones prioritaires concernaient 1 600 médecins généralistes réparties sur 4 500 communes (12%) soit une population de 2,6 millions d'habitants (4%). La pénurie de médecins se démultiplie.

De plus, sur le plan quantitatif, avec la loi du13 aout 2004 un schéma régional de développement économique a été élaboré et ce pour 5 ans, aprés concertation avec les communes et départements ainsi que leurs groupements pour promouvoir et coordonner les actions de développement économique et de développer l'attractivité de son territoire. Il peut s'agir d'offre de services, de possibilité de loisirs,.. L'analyse quantitative est aussi menée sur la population du territoire (plutot jeune ou agée, les revenus, les niveau de vie, la santé,..).

Les territoires concernés sont souvent considérés par les praticiens comme peu attractifs pour leur cadre de vie et de travail. Les jeunes médecins, dont un nombre croissant de femmes – 56 % des nouveaux praticiens –, ne veulent plus travailler comme leurs aînés. De plus en plus urbains, ils veulent exercer en groupe, tiennent à leur vie de famille, refusent les longues journées et semaines de travail qu'acceptaient les anciens. Au moins la moitié des jeunes médecins aspirent à travailler dans des structures de groupe en tant que salariés, que ce soit à l'hôpital, dans des centres de santé ou dans des maisons de santé pluridisciplinaires. Les sénateurs s'inquiètent d'une situation qui, selon eux, va en s'aggravant du fait de l'augmentation de la demande de soins, du déclin prévu de la démographie médicale et de la diminution du temps médical disponible, les jeunes médecins aspirant de plus en plus à mieux concilier vie professionnelle et vie personnelle. Dans ces « déserts médicaux », trouver un médecin et certains spécialistes devient une gageure. Il faut, dans ces zones, attendre plusieurs mois pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste. Parallèlement, là où il y a beaucoup de médecins, les dépassements d'honoraires augmentent, en particulier pour les spécialistes, afin de compenser en valeur une clientèle moindre. Ces tensions pèsent sur l'accès aux soins des usagers et sur les conditions de travail des praticiens eux-mêmes.

Suite à cela des critéres de calcul sont définis en fonction des professionnel, ce qui permet de limiter les installations de médecins dans les zones sur-dotées, ce qui permettra de combler progressivement les zones sous-dotées. Un désert médical est une zone dans laquelle au moins les 2/3 des usagers se trouvent dans la zone sous-dotée. Le désert médical est donc défini en fonction de critères (accessibilité à un professionnel, temps de trajet,..). Ainsi, de récentes études de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), le rapport souligne que 5% de la population rencontrent des difficultés d'accès aux soins pour cause d'éloignement, soit pas moins de 3 millions de personnes. Ainsi que d'autres critères comme l'effectif des professionnels, les activités, les dépassements d'honoraires, les âges et l'augmentation des demandes de soins (due au vieillissement de la population, à l’amélioration du niveau de vie,..)

Question 2 :

Exemple 1 : La médecine générale

Si les déserts géographiques ne concernent qu’à la marge les médecins généralistes (5 % de la population), avec 216 145 médecins actifs, la France compte en moyenne 306,7 praticiens pour 100 000 habitants, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins (Cnom). Une bonne moyenne qui cache de fortes disparités : la Picardie compte 239 médecins pour 100 000 habitants là où la région Provence-Alpes-Côte d’Azur  en compte 370 pour 100 000 habitants. L'étude de l'UFC-Que-Choisir montre que 17,3 milions de la population ont des difficultés d'accés au médecins pour des critéres geographique et financier dont 14 milions pour des citères géographiques, avec un écart de 3,3 millions d'individus. La question est comment les pouvoirs publics peuvent faire pour rétablir l'équité teritoriale ?

L’article L.1434-7 du Code de la santé publique nous apporte la réponse. Cet article de loi repose sur le principe de la liberté d’installation qui est un des piliers de la médecine libérale

Le dilemme est donc de lutter contre les déserts médicaux pour les pouvoirs publics tout en préservant la médecine libérale.

Exemple 2 : Les spécialistes

La désertigication médicale concernent également les spécialistes puisque pour les pédiatres, les gynécos ou les ophtalmos, c’est respectivement 19, 14 et 13 % de la population qui se trouve dans des déserts médicaux.Pour les spécialistes l'écart de densité est de 1 à 8 entre, par exemple, le département de l'Eure et Paris. À ceci s'ajoutent le délai d'attente pour l'obtention d'un rendez-vous, qui atteint par exemple quatre mois et demi en moyenne pour un ophtalmologiste.

De plus, les dépassements d'honoraires augmentent, en particulier pour les spécialistes, afin de compenser en valeur une clientèle moindre. C’est ainsi, par exemple, que les habitants de Paris, Saint-Etienne, Le Mans ou Aix-en-Provence sont bel et bien dans des zones d’accès difficile s’agissant des ophtalmos ne pratiquant pas de dépassement d’honoraires. L'étude de l'UFC-Que-Choisir montre que que 51,6 millions de francais rencontrent des difficultés d'accés aux ophtalmologistes pour les critères géographiques et financier dont 20 millions pour le critére géographique, soit un écart de 31,6 millions de francais. Elle montre aussi que pour les pédiatres 36,5 millions de francais rencontrent des difficultés d'accés aux pédiatres pour les critères géographiques et financier dont 23 millions pour le critére géographique, soit un écart de 13,5 millions de francais. Aini que pour les gynécologues 51 millions de francais rencontrent des difficultés d'accés aux gynécologues pour les critères géographiques et financier dont 19,7 millions pour le critéres géographique, soit un écart de 31,3 millions de francais.

En pourcentage, on sait que le pourcentage de la population vivant dans un désert médical gynécologique passe de 14 à 54 % si l’on ne peut financièrement accéder qu’à un gynécologue aux tarifs de la sécurité sociale (pour les ophtalmos 13 à 45 %, les pédiatres 19 à 28 %) . De même, s’agissant du délai d’attente pour un rendez-vous chez l’ophtalmo, si dans un cas sur deux on l’obtient en moins de 79 jours en acceptant les dépassements, on passe à 131 jours au tarif de la Sécurité sociale, 1 mois et demie de plus.

Le dilemme est donc le même que pour les médecins généralistes mais en plus important.

Exemple 3 : Les établissements d'hébérgements pour personnes âgées

Selon une étude de la DREES établie à partir de chiffres de 2007, la répartition géographique des établissements d’hébergement présente des disparités de deux ordres : l’absence de structures dans des territoires ruraux peu peuplés ; la prédominance d’EHPA privés lucratifs dans des départements côtiers qui conduit les personnes peu argentées à chercher une place ailleurs. La France des EHPA cumule deux types de rupture d’égalité : dans les territoires ruraux profonds du fait d’un manque de structures ; dans les espaces urbains et côtiers du fait d’une proportion forte d’établissements au tarif inabordable pour une majorité de personnes âgées.

Le dilemme est donc de couvrir le territoire équitablement en EHPA pour les pouvoirs publics et de prévoir une allocation adaptés au ressources en ouvrant des EHPA dans les déserts ruraux qui sont des zones non rentables.

Exemple 4 : Les maternités

Les maternités sont confontés au problémes des fermetures des hopitaux et des services de proximité comme les maternité, ce qui donne des « déserts médicaux »

Le dilemme pour les pouvoirs publics est d'assurer l'équité territoriale des maternités afin que les accouchement puissent avoir lieux à une distance proche pour la sécurité de l'enfant et de sa mére. Mais aussi de prévoir un service sécurisé pour les usagers en fermant des maternités en sous-activités, comme dans les désert ruraux.

Question 3

 Les politiques de lutte contre les déserts médicaux mise en place jusqu’ici, qui incite les professionnels ne fonctionnent pas.La ministre de la santé Marisol Touraine reconnaissait ainsi l’absence de recettes magiques pour résoudre ce problème. « On fait de l’incitation depuis 25 ans, ça ne marche pas, résume Hervé Maurey, le président (UDI) de la commission. Il faut compléter le dispositif par la régulation. ».

Par exemple pour lutter contre les désert médicaux la commission de l’Aménagement du territoire a déposé un amendement qui doit permettre à l’Assurance maladie de déconventionner les médecins qui choisiraient de s’installer dans les zones où leurs confrères sont nombreux, elle a aussi prévu des stages dans les cabinets de généralistes pour les étudiants en médecine à partir de leur quatrième année. Un autre, adopté à l’unanimité, prévoit un conventionnement sélectif, c’est-à-dire qu’un médecin ne sera pas conventionné s’il s’installe dans un secteur sur-équipé. De plus, ils auront des primes ; un soutien renforcé au développement des maisons de santé pluridisciplinaires, des maisons financées sur fonds publics où médecins et professions paramédicales travaillent en groupe ; les praticiens travaillant en cabinet de groupe dans 4 422 communes situées en zones et rurales et en banlieue déficitaires en offre de soins avaient vu leurs actes médicaux rémunérés 20 % de plus ;Un bonus qui était venu s’ajouter aux multiples aides (bourses d’études, soutien à l’installation, rémunération des gardes en partie exonérée d’impôt, etc.) dont ils bénéficiaient déjà pour s’installer dans les zones sous-médicalisées ; la mise en œuvre urgente de mesures assurant une couverture médicale de l'ensemble des territoires à des tarifs accessibles ; modifier la formation des médecins, en prenant des mesures pour diversifier les origines sociales et géographiques des futurs praticiens.

Par exemple pour l'incitation, les étudiants signataires d’un contrat d’engagement de service public (CESP) se voient allouer 1 200 euros par mois jusqu’à la fin de leur formation. La création d’un statut de praticien territorial de médecine générale (PTMG) , en tant que PTMG, vous pourrez par exemple prendre la succession d’un médecin prêt à partir en retraite, rejoindre l’équipe d’une maison ou d’un centre de santé… Sachant que votre contrat sera d’une durée d’un an renouvelable une fois. Sous réserve d’être PTMG depuis au moins 3 mois et d’avoir réalisé au moins 495 consultations (165 × 3) durant le trimestre précédent, vous serez indemnisé en cas de maladie – pour tout arrêt de travail supérieur à 7 jours – et en cas de maternité durant toute la durée du congé.

200 postes en 2014 s’ajoutent aux 200 postes identifiés pour la mise en œuvre de cette mesure font l’objet d’une répartition entre les régions, ajustable en cours d’année selon les besoins. En 2013, 200 jeunes médecins généralistes qui accepteront un poste de praticien territorial de médecine générale  se verront assurer un salaire minimum de 55 000 euros par an, soit environ 4 600 euros par mois. Si leur rémunération n’atteint pas cette somme, la Sécurité sociale paiera la différence pendant deux ans. De plus, les sénateurs préconisent par exemple d'obliger dès à présent les jeunes médecins spécialistes à exercer pendant deux ans dans de petits hôpitaux. Ils proposent aussi un conventionnement sélectif, qui défavoriserait les médecins installés en zones surdotées et leur interdirait ainsi de se constituer facilement une patientèle.

L'objectif est d'établir une égalité d'accés aux soins pour tout les francais, pour cela il faut donc pour assurer les soins de proximité remettre en cause la liberté d'installation chère aux médecins libéraux ; Il indique, par territoire de santé, les besoins en implantations pour l’exercice des soins mentionnés aux articles L. 1411-11 et L. 1411-12, notamment celles des professionnels de santé libéraux, des pôles de santé, des centres de santé, des maisons de santé, des laboratoires de biologie médicale et des réseaux de santé. Les dispositions qu’il comporte à cet égard ne sont pas opposables aux professionnels de santé libéraux . La constitution géographique qui dépend de l'entité juridique qui ne peut donner lieu à plusieurs établissements que sous condition d’implantations géographiques ou de budgets différents.

En effet, la loi HPST qui lutter contre l'inégalité des patients en matière d' accès aux soins. Face à l'inégale répartition des professionnels de santé sur le territoire, la loi veut tenter de repeupler les déserts médicaux tout en respectant le principe de la liberté d'installation des professionnels libéraux. Elle indique que le ressort des centres hospitaliers peut être communal, intercommunal, départemental, régional, interrégional ou national. Ils sont créées par décret lorsque leur ressort est national, interrégional ou régional et par arrêté du directeur général de l’agence régionale de santé dans les autres cas […] » (article L. 6141-1). Dans le secteur public une constitution juridique peut regrouper plusieurs établissements si ils sont éloignés, alors que, dans le secteur privé, l’entité juridique représentant la société d’exploitation est rattachée à un seul établissement géographique.

De plus, au niveau régional, le schéma régional d’organisation des soins a pour objet de prévoir et de susciter les évolutions nécessaires de l’offre de soins afin de répondre aux besoins de santé de la population et aux exigences d’efficacité et d’accessibilité géographique. L'articles L.1434-7 du Code de la santé publique détermine, que selon des dispositions prévues par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale, les zones de mise en œuvre des mesures destinées à favoriser une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, des maisons de santé, des pôles de santé et des centres de santé et prévues notamment par l’article L. 1434-8 du présent code. Les ARS (Agents Régionales de Santé) proposent une meilleure répartition géographique des professionnels de santé, polês de santé, maisons de santé,..

Pour les maisons de santé, ce sont des structures qui regroupent plusieurs professionnels de santé, essentiellement libéraux, le plus souvent situées en milieu rural. Mme Touraine a sur ce sujet confirmé avoir doublé le nombre de maisons de santé en 18 mois, soit 370. « On recense déjà près de 500 projets à venir au cours des prochaines années ». Un appel à projets annoncé le 10 mai 2010 en Comité interministériel d’aménagement du territoire (CIAT) doit en effet donner naissance à 250 nouveaux établissements. Pour éviter d’avoir un jour à les financer à fonds perdus et si elles veulent obtenir l’aide de l’État (dont 10 millions d’euros par an au titre du Fonds national d’aménagement du territoire), les collectivités vont devoir se plier à un cahier des charges strict. Ces structures devront également s’engager à accueillir des stagiaires et des étudiants pour les familiariser avec la médecine en zone rurale. Les agences régionales de santé (ARS) couvrent aussi la médecine ambulatoire et sont donc mieux à même de veiller à la cohérence de la nouvelle vague de maisons de santé qui se profile.

Ensuite, au niveau départementale, le département gére la protection sanitaire, il peux attribuer des aides. « Par exemple, le projet de loi « Santé » indique que les conseils généraux ne doivent pas se désengager de la question des déserts médicaux, ce qui signifie que, même sans la clause de compétences, les départements vont pouvoir agir en matière de santé via cette loi.  ». Les objectifs sont d'avoir accés à plus de professionnel de santé, de permettre l'équité des territoires, gérer les financements entre territoires.

Pour finir, au niveau communales, les élus ont des outils pour contrer le recul de la médecine de proximité. Mais leur efficacité tarde à être prouvée et dépend beaucoup du degré d’implication des professionnels de la santé dans leur mise en œuvre. Les premières formules mises en œuvre pour maintenir des cabinets en activité ou en implanter a eu peu d'impact. « Les maires peuvent aussi faire quelque chose pour aider les jeunes à se loger », estime Michel Langman. L’importation de médecins étrangers, essentiellement issus d’Europe Centrale, est un échec. Malgré les facilités prodiguées par les collectivités, la greffe a rarement pris. Les médecins roumains, qui comptaient sur une amélioration de leur niveau de vie, n’ont pas tenu. Dans les campagnes françaises, les confrères installés n’ont pas cherché à les retenir.

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