Les Anesthesiques

Afin d’avoir le consentement du patient.

La visite pré-anesthésique est toujours effectuée par un médecin anesthésiste réanimateur, dans les heures qui précèdent l’intervention. Elle permet de confirmer la technique qui était programmée ou de la modifier par rapport aux examens complémentaires.

3) Surveillance pendant l’anesthésie et au réveil

- Pendant et après l’anesthésie est sous surveillance continue

- Equipement des salles avec matériel adéquat et adapté

- Matériel vérifié avant chaque utilisation

Une IADE peut intervenir mais reste sous la responsabilité du médecin anesthésiste réanimateur.

II) Les anesthésiques généraux

AG = médicaments pour obtenir une perte réversible de la conscience et de la sensation douloureuse chez un patient dans un but thérapeutique, chirurgical ou diagnostic.

Ils associent narcose (sommeil profond) et analgésie. Association de différents médicaments pour obtenir ces deux effets conjugués :

- AG volatils halogénés + myorelaxant

- AG intraveineux + myorelaxant

- Morphiniques + myorelaxant

Adjonction de curares est indispensable pour obtenir une relaxation musculaire.

1) Définition

Anesthésie = privation de sensibilité

La narcose est obtenue par des médicaments AG hypnotiques administrés par voie IV ou par voie inhalée.

L’analgésie est obtenue au cours d’intervention chirurgicale par des agents morphiniques puissants.

Le relâchement musculaire total est obtenu grâce à l’utilisation des agents myorelaxants = curares

Tous ces agents utilisés dépriment les centres de la régulation ventilatoire d’où la nécessité d’une assistance ventilatoire indispensable.

2) Les étapes de l’anesthésie

L’AG se décompose en 3 phases :

- Induction : permet d’obtenir un sommeil suffisant afin de réaliser une intervention. On administre par voie V ou inhalée des agents hypnotiques

- Entretien : phase au cours de laquelle on réalise l’intervention chirurgicale. L’anesthésie est assurée par un apport modulé d’hypnotiques, analgésiques et de curarisants.

- Réveil : correspond à la phase pendant laquelle l’agent hypnotique administré s’élimine progressivement de l’organisme. On remplace les morphiniques puissants par des antalgiques périphériques ou des dérivés morphiniques.

3) Prémédication

Elle permet de réduire l’anxiété du patient en limitant la décharge réactionnelle de catécholamines afin de prévenir les effets néfastes de l’AG (surtout les accidents vagaux). Elle est faite soit la veille de l’intervention ou juste avant l’induction en salle opératoire.

Les médicaments utilisés sont :

- Les sédatifs psychiques : ils possèdent une action de protection neurovégétative (BZD, NL)

- Les parasympatholytiques : ils bloquent le tonus vagal et préviennent certains effets néfastes de l’AG (atropine)

- Autres médicaments : administration d’une HBPM 2 à 4 heures ou 12h avant l’intervention (prophylaxie des thromboses)

4) Les principaux médicaments de l’AG

a) AG administrés par voie inhalée (pulmonaire)

- AG gazeux non halogénés : Protoxyde d’azote N20 :

Il est essentiellement utilisé en mélange (50%/50%, N2O/O2)

Propriétés antalgiques, propriétés hypnotiques faibles

Il renforce les hypnotiques

NB : le XENON est amené à remplacer le protoxyde d’azote, il a pour avantage effets hypnotique et analgésique

- AG volatils halogénés : fluor, chlore …

Ils se présentent sous forme de liquides volatils.

Halothane : FLUOTHANE® ; Desflurane : SUPRANE® ; Sevoflurane : SEVORANE® : Isoflurane : FORENE®

Utilisés en induction ou en entretien de l’AG

EI : toxicité hépatique, hyperthermie maligne (donner DANTROLENE®), nausées et vomissements, irritations des voies aériennes supérieures

b) AG administrés par voie intraveineuse

Ce sont des médicaments surs et efficaces, ils ne contaminent par le périmètre opératoire donc, pas toxiques, pour le personnel. Les adultes préfèrent une induction en IV plutôt qu’avec un masque.

Ces médicaments se classent en deux groupes selon leur durée d’action :

- AG d’action rapide et de durée courte :

-Barbituriques : Thiopental NESDONAL®

-Non-barbituriques : Kétamine KETAMINE® ; Propofol : DIPRIVAN® (Propriétés hypnotiques avec rapide et de bonne qualité (entraine dépression myocardique et respiratoire)) ; Etomidate : HYPNOMIDATE® (pas d’effets cardiovasculaires, provoque hypersécrétion salivaire)

- AG d’action plus lente et plus prolongée :

BZD : Midazolam : HYPNOVEL® (forte action sédative, hypnotique, action myorelaxante, amnésiant en EI mais utilisé en effet thérapeutique)

c) Les morphiniques

Ils sont administrés par voie intraveineuse puis l’analgésie est maintenue pendant l’acte opératoire par une perfusion continue à la SAP. Ce sont des analgésiques centraux puissants dérivés de la morphine utilisés en anesthésie.

Quatre produits sont utilisés :

- Fentanyl : FENTANYL® : 100 fois plus puissant que la morphine

- Alfentanil : RAPIFEN®

- Sufentanil : SUFENTA®

- Rémifentanil : ULTIVA®

En post opératoire relai par autres antalgiques périphérique ou soit par la morphine elle-même afin d’éviter une hyperalgie au réveil.

Ces médicaments présentent des EI, d’où une surveillance continue du patient : dépression respiratoire, bradycardie, hypotension artérielle, nausées, vomissements.

d) Les curares

Vont avoir une classification liée à leur mécanisme d’action.

On distingue :

- Les curares dépolarisants représentés par un seul produit, le s=Suxaméthonium : CELOCURINE®. Ils remplacent l’acétylcholine au niveau du muscle et provoque donc la flexion puis l’extension prolongé de ce dernier (contraction impossible). Ce sont des antagonistes de l’acétylcholine. Pour intervention courte.

- Les curares non dépolarisants avec : Pancuronium : PAVULON® ; Atracurium : TACRIUM® ; Mivacurium : MIVACRON®. Pour intervention de longue durée

EI des curares : allergisant qui peut aller d’une simple rougeur à un choc anaphylactique

- Les curares dépolarisants : hyperkaliémie (mort subite possible), tachycardie, troubles broncho-pulmonaires

- Pour les curares non dépolarisants : hyperkaliémie, choc anaphylactique

5) Risques liés à l’AG et solutions

Au moins 6h avant l’anesthésie ne pas manger, et arrêter selon l’avis du médecin certains médicaments si prise thérapeutique en cours.

Si un traitement AVK en cours : risque hémorragique au bloc, donc arrêt et prendre à la place une HBPM quelques jours avant.

Si diabétique : biguanides ou sulfamides hypoglycémiants

METFORMINE® pour les diabètes de type II

Si prise AD : les bétabloquants -> renforcer la surveillance

Il faut distinguer le risque lié au geste chirurgical, au risque lié au patient ou à sa pathologie (de loin le plus important) et le risque anesthésique lui-même.

Au cours de l’anesthésie, les moments à risque sont :

- L’induction (aussi bien en AG que AL)

- Surtout la phase de réveil

L’ensemble des risques sont attendus par les médecins anesthésistes réanimateurs -> éviter ou les corriger

a) Risque d’infection au site