Libre Choix d'Activité

de libre choix d’activité pour le même enfant.

Le demandeur cesse totalement son activité ou a cessé totalement d’être indemnisé

Cessation totale d’activité salariée depuis le : Motif : démission, fin de contrat congé sans solde ou congé parental jusqu’au : Nom et adresse du dernier employeur : ____________________________________________________________

_____________ Coordonnées téléphoniques de votre dernier employeur : Vous avez été en congés payés du au du au Vous avez été en congés conventionnels du au Cessation totale d’activité non salariée depuis le : (le demandeur ne doit plus être affilié à un régime obligatoire

d’assurance vieillesse)

Nom et adresse de l’organisme d’assurance vieillesse : ____________________________________________________________

Coordonnées téléphoniques de cet organisme : Fin de perception d’indemnités journalières au titre du congé de maternité, de paternité, d’adoption, de maladie, d’accident du travail ou allocation de remplacement depuis le : Nom et adresse de l’organisme qui vous versait ces indemnités : _________________________________________________________ Coordonnées téléphoniques de cet organisme : Fin de perception ou suspension des indemnités chômage depuis le : Nom et adresse de l’organisme qui vous versait ces indemnités : _________________________________________________________ Coordonnées téléphoniques de cet organisme : Sans activité professionnelle et ne percevant pas d’indemnités maladie, maternité, de paternité, chômage, adoption, d’accident du travail ou allocation de remplacement, depuis le : S 7138 b Autre cas : ____________________________________________________________

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Emplacement réservé

Date de la demande DACPAJ Page 1/2

11/12/2011

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Demande du complément de libre choix d’activité

Prestation d’accueil du jeune enfant

Le demandeur exerce une activité à temps partiel

Activité salariée (y compris vacataire, cadre au forfait jour, particulier accueillant des personnes âgées ou handicapées) Formation professionnelle Dans ces deux cas, faites compléter l’attestation d’activité ou de stage ci-dessous par le (ou les) employeur(s) ou par l’organisme de stage (sauf pour les particuliers accueillant des personnes âgées ou handicapées : joignez une attestation du conseil général) Activité d’assistant(e) maternel(le) agréé(e) • Joignez une attestation de chaque famille employeur mentionnant le nombre de jours ou de demi-journées de garde d’enfant pour le mois au cours duquel vous effectuez votre demande ; • Indiquez le nombre d’enfants pour lequel l’agrément vous est accordé Travailleur indépendant ou VRP Complétez : J’atteste sur l’honneur exercer une activité à temps partiel de par rapport à un temps plein, depuis le :

%

Fin de perception d’indemnités journalières pour maternité, paternité, adoption, maladie, accident du travail ou d’allocation de remplacement depuis le : Nom et adresse de l’organisme qui versait ces indemnités : _________________________________________________________ ____________________________________________________________

_____________________________________________

Attestation d’activité à remplir par l’employeur ou l’organisme de formation

Je soussigné (nom ou raison sociale et adresse) : ____________________________________________________________

_____________ atteste que M., Mme (nom, prénom) ____________________________________________________________

____________________ exerce (ou exercera) depuis le une activité ou une formation à temps partiel de % par rapport à la durée de travail à temps plein de l’entreprise (ou de l’organisme de formation). Fait à :___________________________________________________ Cachet de l’entreprise Le : Signature de l’employeur ou de l’organisme

Déclaration sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration et des documents joints. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.

A ______________________________________________________

Si le signataire est un représentant de l’allocataire, précisez ci-dessous ses nom, prénom, qualité et adresse :

Le

Signature de l’allocataire ou de son représentant

La Loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.114-13 du code de la Sécurité sociale - Article 441-1 du code pénal). La Caf/MSA vérifie l’exactitude des déclarations effectuées (Article L.114-19 du code de la Sécurité sociale). La loi 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d’accès et de rectification pour les données vous concernant auprès de l’organisme qui a traité votre demande.

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Demande du complément de libre choix d’activité

Prestation d’accueil du jeune enfant

Pour que votre dossier soit traité rapidement : répondez à toutes les questions qui vous concernent joignez toutes les pièces justificatives demandées n’oubliez pas de compléter une déclaration de situation

Informations pratiques

partiel.

Attention : si vous accueillez des personnes âgées ou handicapées à votre domicile, vous serez alors considéré comme travaillant à temps Vous avez cessé de travailler :

• Une fois par an, la Caf/MSA vous enverra une attestation à compléter pour contrôler votre situation.

Vous travaillez à temps partiel :

• Si vous exercez une activité salariée : tous les 6 mois, la Caf/MSA vous réclamera une nouvelle attestation de votre employeur indiquant le pourcentage du temps de travail exercé. • Si vous exercez une activité d’assistant(e) maternel(le) : tous les 6 mois, la Caf/MSA vous réclamera une nouvelle attestation de chaque famille employeur indiquant le nombre de jours ou de demi-journées de garde de l’enfant. • Si vous accueillez des personnes âgées ou handicapées à votre domicile : joignez une attestation du Conseil général précisant le nombre de personnes âgées ou handicapées accueillies au domicile. • Si vous exercez une activité non salariée : tous les 6 mois, la Caf/MSA vous réclamera une nouvelle déclaration sur l’honneur sur laquelle vous indiquerez le pourcentage du temps de travail que vous allez exercer pour les 6 prochains mois. De plus, un contrôle annuel sera effectué au vu de votre avis d’imposition. Lors de ce contrôle annuel, si votre revenu annuel divisé par le nombre de mois d’activité est supérieur à 106,25 % (si vous travaillez à mitemps ou moins) ou à 170 % du Smic mensuel (si vous travaillez entre 50 et 80 % d’un temps plein), vous devrez nous rembourser les mensualités du complément. Il est donc essentiel de nous signaler les changements liés à votre activité professionnelle.

Pièces à joindre à votre demande

En fonction de votre situation...

Un premier enfant est arrivé à votre foyer Vous devez avoir eu une activité professionnelle (*) pendant les 2 années qui précèdent l’arrivée de votre enfant, soit 8 trimestres (*) activité salariée, non salariée, maladie, maternité, accident du travail indemnisé

...vous devez fournir

• un relevé de carrière de votre organisme d’assurance vieillesse, précisant les trimestres acquis au titre de votre retraite personnelle sur les deux dernières années en cours • la photocopie de vos avis d’imposition des deux dernières années en cours • la photocopie de vos bulletins de salaire des mois de novembre et décembre de ces deux dernières années, si vous avez travaillé pour le ou les même(s) employeur(s) • la photocopie de tous vos bulletins de salaires des deux dernières années • le décompte des indemnités journalières maladie, maternité, adoption perçues au cours de ces deux dernières années • pour les travailleurs indépendants une attestation de votre organisme d’assurance vieillesse justifiant de 8 trimestres de cotisations validés dans les deux ans en cours. • un relevé de carrière de votre organisme d’assurance vieillesse, précisant les trimestres