Myorelaxants

1. Généralités

Les Myorelaxants

1. Définition

• Ce sont des médicaments qui diminuent le tonus du muscle squelettique.

• Ils sont à distinguer des:

• Antispasmodiques ou spasmolytiques : qui agissent sur les muscles lisses
• Curares qui bloquent la plaque motrice

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1. On peut distinguer 2 catégories selon leurs indications

• Indication en rhumatologie : on parlera de décontracturants musculaires. Ils visent à réduire une contraction accrue des muscles du dos qui entourent les régions vertébrales douloureuses (sciatique, limbago, ..) .

➔ On trouve des molécules de nature benzodiazépine (Tétrazépam MYOLASTAN retiré du marché en 2013 en raison d’une toxicitée cutanée) ou non-benzodiazépiniques (les seuls utilisables)

• Indication en neurologie : on parlera d’anti-spastiques utilisés pour diminuer la spasticité qui génère des problèmes moteurs et des douleurs dans un certains nombre de pathologies neurologiques (SEP, AVC, …)

1. Décontracturants musculaires

1. Thiocolchicoside COLTRAMYL / MIOREL / MYOPLEGE®[pic 4]

Liste 1 sur ordonnance

Existe par voie orale et en injectable par voie intramusculaire

ATTENTION : ne pas le confondre avec la colchicine (pour la crise de goutte)

• C’est un analogue souffré de synthèse d’un glucoside de la colchique.
• Il inhibe l’arc réflèxe polysynaptique  par un effet central (au niveau médullaire) d’origine inconnue : on suppose que c’est un agoniste du R. à la glycine, ou un agoniste des R.GABA…  Les 2 récepteurs sont des canaux chlore. Il diminue l’excitabilitée des interneurones excitateurs pour relaxer le muscle squelettique
• Ne présente pas les EI des benzodiazepines, juste des troubles digestifs.

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1. Méphénésine DECONTRACTYL®

• Pas listé et disponible sans ordonnance : c’est une pommade, l’avantage par rapport à un comprimé est qu’on l’applique sur la zone douloureuse, elle va chauffer et faciliter la pénétration du PA.
• Mécanisme d’action idem des thiocolchicosides.
• EI : somnolence
• Attention!!  CI en cas de grossesse et allaitement.
• Posologie : 1 à 2 comprimé 3x/j, si c’est une pommade, ne pas dépasser une application supérieure à 5 jours

1. Antispastiques

TTT de la spasticité : c’est une exagération du réflexe d’étirement; 2 types : hypertonie plastique et hypertonie élastique. Hypertonie plastique typique du syndrome pyramidal, parexemple la rigiditée en tuyau de plomb

1. Baclofène LIORESAL®

• C’est un analogue structural du GABA, agoniste du récepteur GABA B qui par un effet central diminue les réflexes médullaires myotatiques . C’est un effet présynaptique, et permet donc de diminuer l’exocytose de glutamate.
• Plusieurs voies d’administration :
  -  voie orale : posologie max de 75 mg/j (pas savoir).
  - voie intra-téchale : pompe implantable (SC) donc au niveau du LCR pour les spasticitées rebelles, c’est lourd et très sévère.[pic 6]

• Effets indésirables :

• Somnolence
• Hypotonie musculaire
• Dépression
• Crise d’épilepsie (risqué de convulsion)

Remarque : le baclofène a obtenu une RTU (recommandation temporaire d’utilisation) en 2013 de 3 ans(prolongé car efficace) dans le traitement de la dépendance alcoolique. Un médecin qui l’a testé sur lui à forte dose et a vu que ça marchait. Il y a eu une pression de la part des patients et des médecins pour donner cette indication au Baclofène. En juillet 2017, l’ANSM a recommender de baisser les posologies de 300mg/jour à 80mg/j à causes d’intoxications et de somnolences très importante. Un labo a demander une AMM dans cette indication cette année.

1. Dantrolène DANTRIUM®

Action directe au niveau des muscles squelettiques, il va inhiber la liberation du calcium du reticulum sarcoplasmique via un effet antagoniste des R. à la ryanodine. C’est un effet périphérique pur ![pic 7]

➔  Découplage excitation – contraction.

• Effets indésirables :

• Toxicité hépatique : suivi des transaminases
• EI psychiques : (passe quand meme la BHE)

• Somnolence
• Confusion mentale
• Fatigue

• Le dantrolène en  IV est CI avec les inhibiteurs calciques à tropisme cardiaque ou mixte (Vérapamil et Diltiazem)
  
• Autre indication : c’est le seul traitement de l’hyperthermie maligne per-anesthésique = C’est une maladie génétique qui résulte d‘une anomalie du R. à la ryanodine présent sur le muscle squelettique ( hyperthermia car contraction intense du muscle). En cas d’injection d’un curare ou de certains anesthésiques halogénés, on a une hyperthermie à plus de 4O°C.

Hors AMM : Il peut être utilisé dans le syndrome malin des neuroleptiques.

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R à la dihydropyridine : sous l’effet, il va changer de conformation ce qui va ouvrir le R à la ryanodine au niveau du reticulum sarcoplasmique, sortie du calcium du RS dans le cytosol. Augmentation du calcum libre, fixation du calcium , activation actine myosine, contraction.

1. Toxine Botulique BOTOX DYSPORT XYOMIN NEUROBLOC[pic 9]

• C’est une neurotoxine issue de Clostridium Botulinum, bactérie responsable du botulisme.
• Elle inhibe la libération d’acétylcholine par les motoneurones, (inhibe protéines responsables de l’exocytose) elle agit sur la plaque motrice.
• La toxine botulique degrade les protéines impliquées dans la fusion des vesicules synaptiques avec la membranes présynaptiques, diminue l’exocytose de l’acétylcholine par les motoneurones, pas d’exicitation du muscle squeletique

• La toxine botulique s’injecte par voie injectable IM à proximité de la zone à traiter, l’effet nécessite un délai d’action (effet maximal atteint à 15 jours). Mais elle a une durée de vie limitée donc l’effet disparaît au bout de 3 mois environ. Il faut donc renouveler l’injection.

• Indications : [pic 10]

• Torticoli spasmodique
• Chirugie esthétique ( gommer les rides car les muscles ne bouges plus)
• Blepharospame

• Utilisé en cas de spasticité localisée au niveau d’un membre.

1. SATIVEX

1. Réglementation (pas de question sur ce M)

• Extrait de cannabis 1er medicament en france à base de Cannabis
  
• AMM depuis janvier 2014, mais n’est pas commercialiser. Il a l’AMM mais depuis 2 ans la sécu n’arrive pas à s’entendre avec le laboratoire fabriquant ce médicament sur le prix de vente. Le problème n’est toujours pas résolu
• Ce médicament est sous réglementation des stupéfiants, sa prescription est limitée à 28 jours. Pas de fractionnement autorisé.
• Prescription initiale et semestrielle hospitalière : seuls les neurologues ou médecins rééducateurs peuvent le prescrire.
• CI chez l’enfant
• Ce type de médicament n’est pas autorisé dans tous les pays. Si le patient doit voyager, il doit se renseigner sur la loi dans le pays de destination pour ne pas avoir de soucis.

1. Présentation/posologie

• C’est un flacon pulvérisateur qui contient 2 extraits alcooliques mous issus de Cannabis Savita. Ces extraits proviennent de fleurs et de feuilles riches en 2 PA :

• Le THC –tétrahydrocannabinol
• Et le Cannabidiol

• Il s’administre par pulvérisation buccale à différents endroits de la face interne des joues.

• Posologie maximale : 12 pulv/jour avec un intervalle de 15 minutes entre 2 pulvérisations. Il y a Titration individuelle de la dose sur 15 jours : segmentation des doses, augmentation sur ces 15 jous et quand il trouve une dose qui est efficace, il s’arrête sur cette posologie. Au bout de 4 semaines, ½ patient était non répondeur.

1. Indications

Spasticité légère à modérée en cas de SEP si mauvaise réponse aux autres traitements antispastiques => ce traitement n’est donc pas utilisé en 1ère  intention !

Cependant, il peut être utilisé en association avec d’autres antispastiques

Douleurs

Orexigène

1.  Mécanisme d’action

• Son efficacité résulte de l’activation des R.CB1 avec un effet probablement central. 

⇨   On pense que c’est le THC qui supporte la majeure partie du rôle thérapeutique

Effet indésirables

• Dépression et idée suicidaire
• Dépendance psychique (mais on ne sait pas trop encore) Mais pas de dépendance physique

Elle est passée assez vite sur le SATIVEX, elle l’a moins développé que l’année dernière parce que ce medicament n’est toujours pas sur le marché français. Elle a considéré que ce n’était pas utile de le développer autant.