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la conséquence de la remontée fréquente du contenu acide de l’estomac dans l’œsophage (R.G.O) ?

L’estomac est tapissé d’une tunique (muqueuse) et d’un mucus le protégeant des agressions de l’acide gastrique nécessaire à la digestion ce qui n’est pas le cas de l’œsophage qui est « brulé » (œsophagite)

Certains désordres anatomiques aboutissent à une remontée de l’estomac dans le thorax. C’est la raison pour laquelle le terme de hernie hiatale est souvent utilisé à la place de R.G.O. En fait on peut observer des R.G.O sans hernie hiatale et à l’inverse certaines hernies hiatales dites par roulement ( Shéma 1D) ne s’accompagnent pas de remontées acides. C’est la raison pour laquelle le terme de reflux gastro-œsophagien (R.G.O) a remplacé celui de hernie hiatale.

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La jonction oeso-gastrique et les anomalies anatomiques

Shéma A : Pas d’anomalie significative : RDO sans hernie hiatale

Shéma B Disparition de l’angle entre estomac et œsophage (Angle de His)

Shéma C : Hernie hitale par glissement

Shéma D : Hernie hiatale par roulement sans RGO

Quels sont les symptômes du R.G.O ?

• Dans la très grande majorité des cas de RGO, les signes sont limités à une gêne assez supportable : brûlures épigastriques (au creux de l’estomac), sensation de remontée acide derrière le sternum (pyrosis), voire quelques régurgitations de liquide ou d’aliments dans la bouche.

• Tous ces signes sont habituellement aggravés par des repas copieux, la flexion du tronc, la position allongée....

• Parfois, c’est une complication de l’œsophagite : hémorragie due à des ulcérations muqueuses, gêne au passage des aliments (dysphagie) à cause d’un rétrécissement.

• Assez fréquemment, ce sont des signes respiratoires (infections, accès de toux, surtout nocturnes) par reflux de liquide gastrique dans les bronches ou bien encore ORL : angines, pharyngites, laryngites.......

Il faut souligner qu’il n’y a pas de corrélation directe et systématique entre l’importance du reflux, son retentissement sur la muqueuse œsophagienne et les troubles ressentis par le patient : certains sujets sont très gênés alors que leur muqueuse a un aspect endoscopique normal, tandis que d’autres se présentent avec un rétrécissement serré sans avoir jamais vraiment souffert.

Quels examens pour le diagnostic de mon R.G.O ?

Les signes décrits par le patient sont souvent très parlants et permettent un diagnostic d’interrogatoire.

▪ Mais une fibroscopie œso-gastrique est néanmoins indispensable. Elle authentifie le reflux lorsqu’elle découvre les lésions muqueuses, permet de les classer, de savoir d’emblée si l’on a affaire à une forme sévère ou bénigne. et de rechercher la présence éventuelle du germe responsable des ulcères de l’estomac (Hélicobacter Pylori) dont la présence justifiera un traitement antibiotique

▪ Si la fibroscopie est normale, pour étayer le diagnostic (notamment si les signes d’appel sont ORL ou respiratoires), on peut avoir recours à une pH-métrie. Cet examen consiste à mesurer le pH (degré d’acidité) de l’œsophage sur une période déterminée (3 heures ou 24 heures). Pour cela, une sonde est descendue dans l’œsophage (geste indolore) et laissée en place, reliée à un appareil enregistreur. On peut ainsi déterminer le nombre, la fréquence et l’intensité des reflux, l’ensemble étant synthétisé en un score (score de Kaye).

▪ Enfin, il est parfois utile, et même indispensable, dans certains cas, de mesurer l’activité motrice de l’œsophage : c’est une manométrie, et cela s’enregistre également avec une sonde munie de capteurs.

C’est également un examen indolore.

Quels sont les résultats du traitement médical du R.G.O ?

▪ Les mesures dites « hygiéno-diététiques » ne doivent jamais être négligées : amaigrissement en cas de surcharge pondérale, éviter les repas copieux, ne pas s’allonger après un repas, réduire la consommation d’aliments qui retardent l’évacuation gastrique (graisses, alcool), peuvent suffire à la disparition des signes des formes peu sévères. (Voir fiche Hernie hiatale et R.G.O)

▪ Les médicaments sont utilisés dès que ces mesures s’avèrent insuffisantes. Ils se répartissent en trois groupes :

o Les pansements, les prokinétiques, les anti-sécrétoires.

-Les pansements tapissent la muqueuse œsophagienne, la protégeant de l’agression acide.

o Les prokinétiques améliorent la chasse, par l’œsophage, de son contenu, notamment reflué.

o Les anti-sécrétoires sont les médicaments les plus efficaces, les plus utilisés. Il en existe deux sortes, les anti H2 (Azantac, Tagamet) et les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP), plus récents, plus puissants, bloquant à peu près complètement la sécrétion acide de l’estomac (Mopral, Inipomp, Zoltum...).

Ces trois différentes classes de médicaments peuvent être prises isolément ou, plus souvent, associées.

L’efficacité de ces traitements est telle que, chez la majorité des patients, la quasi totalisé des signes de RGO disparaît comme par magie.

Mais, chez certains, l’effet semble s’épuiser au fil des ans, les symptômes réapparaissant ou s’aggravant malgré le traitement.

Chez d'autres, c'est la nécessité d'un traitement continu à doses élevées, qui met en cause précisément la poursuite indéfinie des prises médicamenteuses et conduit à rechercher une autre solution. Enfin, parfois, l'existence de complications, la persistance d'ulcération malgré le traitement, un rétrécissement, un EBO, imposent un traitement plus radical et définitif.

Quels cas peuvent justifier une intervention ?

Lorsque le traitement médical est insuffisant à contrôler les symptômes ou lorsque ceux-ci récidivent immédiatement à l’arrêt une intervention peut être envisagée dans moins de 10% des cas.

Quel est le principe du traitement chirurgical ?

• Il a pour but de repositionner l’estomac dans l’abdomen lorsque il y a une véritable hernie hiatale et

• De renforcer la valve défaillante en manchonnant l’œsophage par l’estomac. Ce manchonnage peut être partiel ou total.

De nombreuses techniques ont été inventées par des chirurgiens tant européens qu'américains depuis cinquante ans.

• En pratique, depuis une dizaine d'années, un large accord s'est fait autour des techniques de fundoplicature.

Elles ont été, avec leurs multiples variantes de détails, universellement testées, éprouvées et finalement reconnues, comme étant les plus fiables, sûres, efficaces ( ou parmi les plus…)

• Les fundoplicatures. Elles consistent, après avoir disséqué l'œsophage, pour lui faire réintégrer l'abdomen, à réaliser une sorte de manchon d'estomac autour de l'œsophage, espèce de valve. La partie haute de l'estomac est attirée en arrière de l'œsophage et vient l'envelopper. Partielle, cette fundoplicature

porte le nom de Toupet, Totale, circulaire, celui de Nissen. D'autres gestes sont plus ou moins associés : rétrécissement de l'orifice hiatal, fixation des valves au diaphragme. …

FUNDOPLICATURE COMPLETE (NISSEN) FUNDOPLICATURE PARTIELLE (TOUPET) Schémas

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Pour ma part après avoir testé plusieurs techniques chirurgicales, je confectionne une fundoplicature complète selon NISSEN après une importante libération de l'estomac. C'est le procédé qui me semble, comme à d'autres, assurer un fort taux de succès durable. C'est à dire, une absence de récidive du RGO, jugée à 5 ans, de l'ordre de 90%. Et cela avec un faible pourcentage d'effets secondaires indésirables.

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L’image est transmise sur une console vidéo

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