Le Thésaurus

c la diversité des formes anatomocliniques , l’impossibilité de mettre au point des essais thérapeutiques randomisés . Leur prise en charge notamment les stratégies thérapeutiques sont spécifiques de leur localisation digestive mais l’indication des chimiothérapies s’inspire pour les formes chimiosensibles des résultats obtenus dans certaines formes de LNH ganglionnaires histologiquement similaires et beaucoup plus fréquents.

10.2. Critères diagnostiques - Classifications anatomopathologiques

Modifié le : 03/08/2008

10.2.1. Diagnostic

Le diagnostic de lymphome est fait : sur des biopsies endoscopiques [1, 3, 6, 7], plus rarement lors d’une intervention chirurgicale en urgence pour hémorragie digestive ou occlusion (localisation grêlique). fixées dans du formol pour étude en morphologie immuno-histochimique et de biologie moléculaire. la congélation peut être recommandée de principe dans le cadre d’études protocolaires. Pour les formes gastriques la recherche de Helicobacter pylori est systématique : en histologie la culture avec étude de la sensibilité bactérienne aux antibiotiques, souhaitable chaque fois qu’elle est possible est particulièrement recommandée après échec d’un traitement de première ligne ; elle peut être réalisée par un laboratoiree de référence après envoi sur milieu de transport portagerm en flacon isotherme à 4°C . la sérologie systématique surtout en l’absence de Helicobacter pylori sur l’histologie [7-9]. Le test respiratoire à l'urée C13 peut être utile pour affirmer la disparition effective de la bactérie. Le statut Helicobacter pylori positif est défini comme une histologie positive ou une sérologie positive[10].

10.2.2. Classifications anatomo-pathologiques.

Différent types de lymphomes gastro-intestinaux répertoriés par P. G. ISAACSON et équivalence avec la classification OMS (2001) : ANNEXE I Les différents types de lymphomes primitifs du tube digestif ont été répertoriés par Isaacson [11] mais la toute dernière classification de l’OMS 2001 établie pour l’ensemble des LNH fait actuellement référence et le diagnostic doit être donné selon celle-ci. Elle tient compte de l’origine cellulaire de la prolifération déterminée sur des critères morphologiques, immuno-histochimiques et de biologie moléculaire [12].

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Compte tenu des implications pronostiques et thérapeutiques le sous type histologique du lymphome doit être établi avec précision. Un avis auprès d’anatomopathologistes expérimentés pour ce type d’affection est souvent utile pour confirmer le diagnostic (relecture des lames et parfois techniques complémentaires). Il s’agit de lymphome B le plus souvent (90% des cas) plus rarement T. Il semble que la plupart des lymphomes primitifs digestifs sont issus du MALT (Mucosa Associated Lymphoid Tissue). Classiquement on distingue les lymphomes de faible malignité à petites cellules d’évolution indolente ou de haute malignité à grandes cellules d’évolution spontanément agressive [13]. Dans les pays occidentaux, les lymphomes de l’estomac sont les plus fréquents.

10.3. Explorations préthérapeutiques - stade clinique

Modifié le : 31/07/2008

Ce bilan est généralement le même quel que soit le type histologique et le siège du lymphome [3, 7, 14].

10.3.1. Bilan d’extension (accord d’experts) 10.3.1.1. Examen clinique

indice de performance selon échelle OMS Signes généraux Examen : aires ganglionnaires superficielles, foie, rate , ORL .

10.3.1.2. Examens biologiques

référence : Hémogramme; biologie hépatique; électrophorèse et immuno-fixation des protides sanguins; taux sérique des LDH et de bêta-2-microglobuline ; uricémie ; sérologie HIV ; alternatives: Intérêt discutable ou selon le type de lymphome : Sérologie Helicobacter pylori (lymphomes gastriques et surtout si histologie négative pour la bactérie) ; sérologie hépatites B et C ; uricémie ; anticorps anti-endomysium et anti-transglutaminase (lymphomes T). Recherche dans le sang d’une sous-population lymphoïde B monotypique.

10.3.1.3. Bilan endoscopique et radiologique digestif

référence : Endoscopie digestive : oeso-gastro-duodénoscopie et iléo-coloscopie avec biopsies systématiques même en l’absence de lésion macroscopique. Transit du grêle : peu performant de plus en plus remplacé par le scanner abdominal dans le cadre du bilan Echo-endoscopie digestive pour les localisations gastriques : intérêt pronostique au moment du

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diagnostic et parfois pour le suivi thérapeutique si traitement médical [8,15,16 ,17]. alternatives : intérêt discutable ou selon le type de lymphome Vidéocapsule en cours d'évaluation [29] Entéroscopie si biopsies intestinales nécessaires au diagnostic Echo-endoscopie digestive pour les rares localisations oesophagiennes, ou rectales.

10.3.1.4. Autres explorations

référence : Scanner thoraco-abdomino-pelvien; Scanner et/ ou endoscopie du cavum et biopsies en cas de doute; Biopsie ostéo-médullaire alternatives : intérêt discutable ou selon le type de lymphome Ponction biopsie hépatique exceptionnellement envisagée (d’autant que la sensibilité diagnostique est mauvaise); en cas de point d’appel et/ou si résultat susceptible de modifier l’attitude thérapeutique; Etude du LCR (avec cytocentrifugation) pour les lymphomes de haute malignité disséminés ou à forte masse tumorale ou LDH élevées et ceux de type Burkitt. ECG et étude de la fonction myocardique : fraction d’éjection systolique ou échographie cardiaque si chimiothérapie avec anthracyclines envisagée. TEP-FDG peut être utilisé pour affirmer une rémission complète après chimiothérapie d’un lymphome à grandes cellule mais son intérêt n’a pas été démontré dans les lymphomes à petites cellules notamment du MALT

10.3.2. Stades cliniques

Stades cliniques des lymphomes non-hodgkiniens. Classification d’Ann Arbor modifiée par Musshoff pour le tube digestif et Paris staging system : ANNEXE II Donné selon la "classification" d’Ann Arbor modifiée par Musshoff, il rend compte des résultats du bilan d’extension [18]. Les lymphomes primitifs digestifs sont généralement localisés (70%) on identifie le stade IE (atteinte pariétale digestive) ou de stade IIE1 (atteinte ganglionnaire paratumorale) ou IIE2 (atteinte ganglionnaire à distance de plus mauvais pronostic). D’autres classifications plus spécifiques des localisations digestives sont utilisées en particulier celle du groupe EGILS (European gastro-intestinal lymphoma study group) inspirée de la classification TNM (Paris staging system) [19] . Elle est fort utile notamment pour les localisations gastriques explorées par échoendoscopie pour codifier l’atteinte pariétale. Outre le stade clinique d’autres paramètres pronostiques ont été identifiés dans l’Index pronostic international pour les lymphomes non-hodgkiniens. Celui-ci conditionne pour les lymphomes dits agressifs de haut degré de malignité, le pronostic et l’attitude thérapeutique. Il tient compte de : l’âge, l’index OMS, le taux de LDH, le nombre d’atteintes extra ganglionnaires. Cet index peut être adapté pour les lymphomes digestifs à grandes cellules tout en sachant que la grande majorité des LNH gastriques à grandes cellules sera classée comme des lymphomes de bon pronostic dans la mesure où ils sont le plus souvent localisés, avec un index OMS bon et un taux de LDH normal [3] .

10.4. Traitements

Modifié le : 01/08/2008

10.4.1. Lymphomes B gastriques 10.4.1.1. Lymphomes de la zone marginale du MALT dits de faible malignité

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10.4.1.1.1. Référence

Eradication de Helicobacter pylori : en principe, réservée aux lymphomes de statut Helicobacter pylori positif (histologie et/ou sérologie positive) Elle est pour l’instant conseillée dans toutes les formes même si le statut Helicobacter pylori a été jugé négatif. Les différentes séries publiées rapportent des taux de rémission variable en fonction des modalités du bilan et du stade clinique initial. Ainsi les chances de rémission complète sont de 80% pour les formes de stade IE (évaluées initialement à l’échoendoscopie) et statut Helicobacter pylori positif : [8, 20-26] Le recul actuel des premiers patients mis en rémission est de 15 ans [27-30], les rechutes observées sont extrêmement rares mais généralement précoces (2ans). Conduite à tenir et résultats de l’éradication de Helicobacter pylori [8]

L’échoendoscopie initiale a une valeur pronostique et prédictive de la réponse du lymphome à l’éradication de la bactérie [8, 16, 17, 31, 32] et est très importante pour le suivi Trithérapie de 7 ou 14 jours pour éradiquer la bactérie