Les Antipaludiques

raitement. • Photosensibilité ; allergie (prurit, urticaire, éruption cutanée généralisée, choc anaphylactique). • Thrombopénie, purpura thrombocytopénique. • Anémie hémolytique aiguë parfois grave et compliquée d'insuffisance rénale aiguë (fièvre bilieuse hémoglobinurique). • Modifications mineures aux doses thérapeutiques de l'électrocardiogramme (augmentation du Qtc) sans retentissement clinique. • Manifestations locales lors des injections : - IV : endophlébite, sclérose de la veine, en cas de perfusion trop concentrée ou d'extravasation ; - IM : nécrose suppurative, algodystrophie sciatique, induration fibreuse => réserver cette voie aux situations où la voie IV est impossible. a) Sels de quinine : • Les plus fréquents : chlorhydrate, dichlorhydrate sulfate et bisulfate, contenant respectivement 82 %, 82 %, 82,6 % et 59,2 % de quinine base. • Comprimés à 224,75 et 449,50 mg de quinine base. • Formes injectables contenant 150, 250 ou 300 mg/ml dans des ampoules de 2 ml. b) Association de quinine, quinidine, cinchonine et cinchonidine : • Disponible dans certains pays. • Comprimés à 125 mg et 500 mg • Solution injectable à 125 mg par ml (125 mg dans 1 ml, 250 mg dans 2 ml, 500 mg dans 4 ml)

• Alcaloïdes extraits de l'écorce de quinquina. • Comprend les sels de quinine et des associations de quinine, quinidine, cinchonine et cinchonidine. • quinine : schizonticide érythrocytaire rapide. • quinidine, cinchonine et cinchonidine : action additive possible. • Absorption orale rapide, pic plasmatique en 1-3 h. • Forte liaison protéique => distribution dans tous les fluides corporels. Passage de la barrière placentaire et présence dans le LCR. • Métabolisme hépatique important et demi-vie d'élimination de 10 à 12 h chez le sujet sain. • Elimination urinaire, principalement sous forme de métabolites hydroxylés. • Volume de distribution plus faible chez le jeune enfant que chez l'adulte ; élimination plus lente chez le sujet âgé que chez le jeune adulte. • Lors d'un accès palustre aigu : le volume de distribution est augmenté et la clairance systémique plus lente (de façon proportionnelle à la gravité). • Schizonticide actif sur P. falciparum résistant à la chloroquine et à [pyriméthamine + sulfadoxine]. • Pas de documentation formelle d'une résistance à la quinine en Afrique. • Antécédent d’hypersensibilité à l’un des composants ou de fièvre bilieuse hémoglobinurique. • Troubles de la conduction intraventriculaire (sauf urgence de l’accès grave ou pernicieux). • Association déconseillée avec la méfloquine (prudence en cas de prise récente de méfloquine, car sa demi-vie est longue). • Surveiller la glycémie et, si besoin, la corriger par une perfusion de solution glucosée concentrée (à 10 % ou 30 %). • Une hémolyse importante sous traitement doit faire évoquer une fièvre bilieuse hémoglobinurique => arrêt du traitement. • Surveiller la pression artérielle et la fréquence cardiaque pendant l'injection et ralentir la perfusion en cas d'arythmie. • Surveiller les manifestations locales. • Eviter d’associer la quinine aux antibiotiques (tétracycline, doxycycline, clindamycine,…), car en Afrique, elle est toujours très efficace en monothérapie.

Mode d'action

Pharmacocinétique

Présentations

Efficacité

Contreindications

Précautions d'emploi

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Indications et posologies

Alcaloïdes de quinquina (suite)

1) Traitement des formes sévères : selon la disponibilité des infrastructures de soins : a) En perfusion intraveineuse : • Chez l'adulte et l'enfant. • Du fait du risque d'hypoglycémie, diluer la perfusion dans du sérum glucosé, de préférence à 10 %, et administrer à la pompe électrique pour obtenir une quininémie constante. • 8 mg/kg de quinine base en 4 h, • à répéter toutes les 8 h (calculées à partir du début de la perfusion précédente), • pendant 5 à 7 jours (envisager le relais per os dès que possible). • Certains praticiens utilisent une première dose de charge de 20 mg/kg de dichlorhydrate (soit 16 mg/kg de quinine base), diluée dans 10 ml/kg de sérum isotonique en 4 h. b) Par voie intrarectale : • Peu documentée, à n’utiliser que si la voie IV est impossible et aucune alternative disponible. • 20 mg/kg de quinine base chez l’enfant. • Le gluconate irrite moins que le chlorhydrate. • Et référer au centre mieux équipé. c) Par voie intramusculaire : • Exceptionnellement +++ (si la voie IV n’est pas possible) • Diluer dans de l'eau stérile ou du sérum physiologique (et non dans du sérum glucosé). • Une seule injection de 8 mg/kg de quinine base. • Et référer au centre mieux équipé (si impossible, faire une 2e injection 12 h après). • Une dose de charge n'est pas recommandée. d) Par voie orale (comprimés) : • Utilisables après la sortie du coma. • 8 mg/kg de quinine base. • Toutes les 8 h, • Pendant 5 à 7 jours. 2) Paludisme de la femme enceinte : • Les sels de quinine sont des antipaludiques de référence pendant la grossesse (absence d'effets indésirables rapportés). • Paludisme non compliqué : 8 mg/kg de quinine base, en comprimés. toutes les 8 h, pendant 5 à 7 jours. • Paludisme sévère : mêmes posologies que ci-dessus (paragraphe formes sévères).

Notes

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Attention (note des auteurs) Classe

Dérivés de l’artémisinine

Ces produits ne doivent être utilisés qu'en association avec un autre antipaludique (voir plus loin). • L'artémisinine est une lactone sesquiterpénique avec un pont peroxyde, isolée en Chine de Artemisia annua L. • Ses dérivés utilisés en thérapeutique sont l’artésunate, l’artéméther et la dihydro-artémisinine. • Le fragment peroxyde paraît responsable de l'activité antipaludique, par la production intraparasitaire (catalysée par l'hème) de radicaux libres très réactifs. • Agit sur de nombreux stades du parasite, depuis les jeunes anneaux jusqu'aux schizontes matures. • Schizonticides les plus rapides d'action disponibles. • Activité gamétocytocide également observée.

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Présentations

Artéméther (Paluther®, ...)

• Ampoules de solution injectable pour injections intramusculaires à 80 mg/ml et 20 mg/ml (pour les enfants) • Gélules à 40 mg, comprimés à 50 mg. Traitement parentéral d’un accès grave : • Par voie IM profonde : Adulte Le premier jour 1 ampoule x 2/jour (= 160 mg/jour) 1 ampoule par jour (= 80 mg/jour) Enfant 3,2 mg/kg x 1/jour (= 0,2 ml/5kg/jour) 1,6 mg/kg par jour (= 0,1 ml/5kg/jour)

Indications et posologies

Mode d'action

Efficacité

Les 4 jours suivants

Effets • Généralement bien tolérés. indésirables • Ont été décrits : - baisse du taux des réticulocytes ; - élévation transitoire et modérées des ASAT/ALAT. Indications et posologies : 1) En association à un autre schizonticide sanguin :

• Passer alors à une cure complète per os par une association comprenant un dérivé de l’artémisinine (CTA) : [artéméther + luméfantrine] (voir IV-12) ou [artésunate + amodiaquine] (voir IV-13 et IV-14).

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2) Seules indications particulières en monothérapie : • Voir au chapitre IV-11 les combinaisons thérapeutiques à base d’artémisinine (CTA) Présentations

Artésunate

• Ampoules de solution injectable pour injections intramusculaires ou intraveineuses à 60 mg de sel sodique d'artésunate dans 1 ml ; • Capsules rectales à 100 ou 400 mg (sel sodique) ; • Suppositoires (sel sodique) ; • Comprimés à 50 ou 200 mg (sel sodique) ; Traitement parentéral d’un accès grave : • En raison de ses propriétés pharmacocinétiques favorables, on préfèrera l'artésunate à l'artéméther. • Par voie IV ou IM : - une dose de charge de 2,4 mg/kg ; - puis 1,2 mg/kg à 12 heures et 24 heures ; - puis 1,2 mg/kg x 2 par jour, jusqu'à ce que le patient puisse être traité par voie orale. • Passer alors à une cure complète per os par une association comprenant un dérivé de l’artémisinine (CTA) : [artéméther + luméfantrine] (voir IV-12) ou [artésunate + amodiaquine] (voir IV-13 et IV-14).

3) Grossesse : • Accès grave : formes injectables (artéméther et artésunate) : voir page suivante. • Forme rectale (artésunate) : si la voie injectable n’est pas possible. • Le paludisme pouvant être très dangereux pendant la grossesse, ces produits peuvent être utilisés : - pendant le 2e trimestre et le début du 3e, - dans les zones