Fiche recueil de données

UE 3.1 Raisonnement et 

démarches cliniques infirmières

RECUEIL DE DONNÉES   

INTRODUCTION 

• Document qui recueille ce qui est admis, connu ou reconnu de l’état de santé du patient 
• Il est systématique et continuel  

Il commence donc dès le premier contact du patient avec le système de santé et se poursuit pendant la durée du suivi.

• Point de départ dans la démarche de soin 
• Importance capital 

• Toute les décision et actions de soins infirmiers sont basés sur les informations recueillis 

• Phase active d’investigation, préparé et orientés vers un but : PRENDRE SOIN

OBJECTIFS 

• Connaître la personne 
• La situer dans son contexte de vie 
• Cerner la situation justifiant l’entrée dans un système de soins 
• Comprendre la situation pour réaliser des soins personnalisés 

PRÉSENTATION 

• Format papier ou format informatisé 

PRINCIPES DE BASE

• Il doit être préparé : 

• Comment vais-je m’y prendre : 
• Quelles données ? Pourquoi ? 
• Comment les recueillir ? Quand ? 

• Il doit être orienté : 

• En fonction de la personne soignée 

• Donnée pertinentes, chaque individu est unique 

• En fonction de la situation 

• A l’entrée , en urgence, transfert, changement dans l’état de santé, priorités du moment, actualisé en continu…

SOURCES D’INFORMATION 

• La personne elle-même 

• A partir de ce qu’elle dit

• Communication verbale
• A partir de ce qu’elle manifeste physiquement

• Communication non verbale

Elle exprime mieux que quiconque :

• son ressenti
• son état de santé physique
• son état de santé mentale
• ses habitudes de vie
• ses goûts

D'autres données sont recueillies à l’aide d’instruments de mesure : thermomètre, tensiomètre, toise, pèse-personne…

• La famille, l’entourage, proche, personne significative

Ces personnes apportent :

• des données complémentaires, 
• toutes les données lorsque la communication verbale est impossible

IMPORTANT ! Certaines personnes peuvent trop parler à la place de la personne et ainsi « parasiter » la communication.