Hernioplastie Selon Lichtenstein: à Propos De 50 Cas Opérés à l'Unité Chirurgicale De Yopougon Attié

r chronique signalée par certains malades. Le développement des matériaux prothétiques et leur utilisation dans les cures herniaires a permis de réduire l’intensité de la douleur post opératoire. Mais c’est surtout l’apparition en 1984 de la technique de LICHTENSTEIN [[xv]] que le traitement des hernies inguinales a connu une véritable révolution : en effet cette technique, par son concept « tension-free » offre non seulement des taux de récidive très faible (inférieure à 1% dans de nombreuses études [[xvi],[xvii]]) mais aussi une régression très significative de la douleur post opératoire.

En Côte d’Ivoire, les techniques les plus utilisées étaient surtout celles de BASSINI et de SHOULDICE [[xviii], [xix], [xx]]. A partir des années 90 les techniques d’hernioplastie ont fait leur apparition : la technique de STOPPA avec l’équipe de Yopougon [[xxi]], celle de Lichtenstein avec l’équipe du CHU de COCODY [[xxii]].

Le développement et la maîtrise des techniques d’anesthésie locale ont permis d’améliorer considérablement le confort post-opératoire des patients et la réduction très significative du délai de reprise de l’activité physique. Les avantages combinés de la technique de Lichtenstein et de l’anesthésie locale ont amené des équipes américaines à promouvoir le traitement ambulatoire des hernies inguinales non compliquées [25].

L’objectif général de cette étude est de démontrer la faisabilité et les avantages de la cure herniaire prothétique selon Lichtenstein, en ambulatoire, pour les pays en développement.

Les objectifs spécifiques sont les suivants:

-évaluer les difficultés opératoires de cette technique,

-Décrire les complications post-opératoires

-Déterminer les coûts directs et indirects liés à l’acte chirurgical.

Première partie : GENERALITES

1-DEFINITION

Le terme de hernie se rapporte à toute protrusion de viscère ou de graisse à travers un orifice naturel. Le mot est dérivé du mot hernos, qui signifie pousser. Les hernies inguinales sont les plus fréquentes des hernies de l’aine. Toutes les hernies de l’aine surviennent dans l’espace entre le muscle droit en interne, les muscle oblique et transverse en haut, le muscle psoas latéralement, et le pubis en bas. On note deux types de hernies de l’aine qui sont les hernies inguinales et les hernies fémorales. Classiquement les hernies inguinales se distinguent en :

Hernie indirecte, congénitale, nécessitant un sac préformé ou potentiel, se développant le long du canal inguinal et pouvant atteindre l’orifice externe et le scrotum. Elle pourrait aussi être provoquée par une faiblesse du fascia transversalis au niveau de l’orifice interne.

Hernie directe, acquise, correspondant à une déficience de la paroi musculaire et à l’exposition du fascia à la pression intra abdominale.

2-HISTORIQUE [[xxiii], [xxiv]]

Les hernies de l’aine sont connues depuis l’aube de l’histoire de la médecine.

La plus grande partie de l’histoire de la hernie est constituée par la recherche de son traitement. Depuis 400 ans avant J.C, où Proxagoris de Cos décrivait les manœuvres de taxis et bandages jusqu’à la fin du 19ème siècle, Le traitement chirurgical était superficiel. Il évoluait peu : instillations intra-sacculaires de teinture d’iode (Jobert de Lamballe 1854); application sur la peau de caustique comme l’acide sulfurique ; bandages ; injections sclérosantes sous cutanées ou dans le canal inguinal.

La chirurgie moderne commence avec Bassini (1887).

Plus récemment les procédés prothétiques se sont affirmés avec les progrès des matériaux synthétiques.

La réparation de parois irrémédiablement détériorées est rendue possible par le remplacement du fascia transversalis par un tulle synthétique. Les pièces de nylon ont été appliquées en France par Don Aquaviva de Marseille depuis 1944.

En 1919 Laroque propose l’abord intra péritonéal de la hernie inguinale, deux années après Cheattle propose la voie pré péritonéale. La paternité de cette voie d’abord est souvent attribuée à Henry (1936). Nyhus a largement contribué à développer cette voie d’abord. Les publications de Rives (1965) puis de Stoppa diffusent cet abord en France.

Le concept de réparation « sans tension ou tension free » [10] des hernies inguinales, diffusé par Lichtenstein (1984) a été décrit dès 1959 par

J.Zagdoun à l ‘Académie de chirurgie. En 1981 Chastan (France) propose quelques modifications à cette technique.

3-RAPPELS ANATOMIQUES [[xxv]]

Le canal inguinal (fig. 2, 3) est un tunnel qui traverse obliquement la paroi abdominale antérieure.

Chez l’homme, il contient le cordon spermatique, formé principalement par les vaisseaux testiculaires et le conduit déférent, engainé par une évagination du fascia transversalis et les deux faisceaux du crémaster.

Chez la femme, il contient le canal de Nuck, formé par la terminaison du ligament rond de l’utérus qui relie celui-ci aux grandes lèvres.

On distingue au canal inguinal une paroi antérieure, qui présente dans sa partie médiale l’anneau inguinal superficiel, et une paroi postérieure, qui présente dans sa partie latérale l’anneau inguinal profond.

L’anneau inguinal superficiel, en forme de fente triangulaire creusée dans l’aponévrose du muscle oblique externe, est limité par des piliers qui sont des faisceaux renforcés de cette aponévrose.

L’anneau inguinal profond est creusé dans la paroi postérieure de la région inguino-fémorale. Cet anneau est traversé chez l’homme par le cordon

Spermatique. La paroi postérieure de la région inguinofémorale (fig. 4) est un plan musculo aponévrotique dessinant un cadre qui n’est obturé que par le fascia transversalis. Le bord médial de ce cadre est formé par le bord latéral de la terminaison du muscle grand droit de l’abdomen qui présente un renforcement fibreux triangulaire dont la base se fixe sur la crête du pubis : le ligament de Henle. Son bord supérieur est limité par la faux inguinale ; La limite inférieure du cadre est formée par le pecten du pubis recouvert par le ligament pectinéal (ligament de Cooper). Ce dernier est renforcé en dedans par le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat). Le bord latéral du cadre est formé par le bord médial du muscle grand psoas, recouvert par le fascia iliaca. Ce cadre délimite l’orifice musculo-pectinéal fermé par le fascia transversalis, qui est ici normalement épais et résistant. Il présente des renforcements comme la bandelette iliopubienne derrière le ligament inguinal et le ligament interfovéolaire (ligament de Hesselbach) recouvrant les vaisseaux épigastriques inférieurs. Le cadre est barré en avant par le ligament inguinal tendu de l’épine iliaque antéro-supérieure à la crête pubienne et délimitant au-dessus la région inguinale et en dessous la région fémorale. La partie la plus profonde de cette paroi postérieure de la région inguinofémorale est formée par le péritoine. Entre le fascia transversalis et le péritoine, cheminent des éléments fibreux et vasculaires qui soulèvent ce dernier en formant trois plis (ombilical, ombilical médial et inguinal latéral) qui délimitent trois fossettes (inguinale interne ; inguinale moyenne et inguinale externe). Le canal inguinal proprement dit n’est en fait pas un canal mais un trajet en « chicane » maintenu ouvert par le passage du cordon spermatique entre les anneaux superficiel et profond, c’est-à-dire entre le plan de l’aponévrose du muscle oblique externe et le plan musculoaponévrotique profond de la région inguinale.

4 PATHOGENIE DES HERNIES

4-1 HERNIES CONGÉNITALES

Le mécanisme est l’absence d’oblitération du canal péritonéovaginal après la migration du testicule. Cette persistance du canal péritonéovaginal serait présente chez 12 à 30 % des adultes jeunes. La bilatéralité est fréquente avant l’âge de 6 ans. Le sac péritonéal est situé entre les éléments du cordon, en avant et en dehors du conduit déférent. D’autres anomalies, telles qu’un kyste du cordon, une hydrocèle vaginale ou une ectopie testiculaire, peuvent accompagner la hernie.

4-2 HERNIES INGUINALES ACQUISES (fig. 6)

Elles sont liées à l’affaiblissement des structures musculaires et aponévrotiques de la région inguinale. Elles peuvent être directes ou plus rarement obliques externes. Dans les hernies directes, le sac reste séparé du cordon qui passe en avant de lui. L’orifice profond de la hernie est large et siège dans la fossette inguinale moyenne, en dedans de l’artère épigastrique et juste en regard de l’anneau inguinal superficiel, d’où le terme de hernie directe. Les facteurs favorisants sont multiples : âge, obésité, multiparité, dénutrition, maladie du collagène et tous les facteurs d’hyperpression abdominale comme une dysurie, une constipation ou une toux chronique.