Contexte d'intervention

sud-est du département.

Depuis le 1er Janvier 2004, la tarification à l’activité (T2A) a été mise en place. Elle fonde l’allocation des ressources aux établissements de santé publics et privés sur la nature et le volume de leur activités d’hospitalisation et de consultations réalisées, mesurée sur la base des données issues du programme de médicalisation des Systèmes d’Information (PMSI).

Le service social fait partie du pôle activités, finances et administrations. Il est géré par un cadre socio-éducatif.

Le service social assure les interventions sociales d'accompagnement à la personne. Il a pour mission d’aider les personnes face aux difficultés financières, administratives, familiales ou professionnelles rencontrée du fait de l’hospitalisation. Il informe également des droits et des différentes aides dont peuvent bénéficier les personnes et ainsi accompagner dans les démarches.

Les missions de l’assistante sociale sont définies par le décret du 26 mars 1993. Elle assure un lien avec les services dont la personne relève afin de participer à une meilleure prise en charge médico-social. L’assistante sociale a un rôle de médiateur entre l’hôpital (médical, patient, famille) et les intervenants extérieurs (mutuelle, caisse de retraite, aidants à domicile...). L'assistante sociale accompagne les personnes et leurs famille, afin de favoriser le retour à domicile. Elle organise avec le patient et la famille, la sortie et si nécessaire, elle prépare le retour à domicile (aide ménagère, portage de repas...) ou prépare les démarches administratives pour une admission dans une structure adaptée à l'état de santé.

Durant mon stage, j'intervient dans les services de néphrologie(patients ayant des complications sur le plan rhénale), endocrinologie (patients ayant des pathologies des glandes endocrines comme par exemple le diabète), cardiologie (étude du coeur et de ses affections) et enfin la réeducation (prise en charge dans le cadre des suites d’AVC, accident de la route ou encore amputation).

Le Centre de Soins de Suite et de Réadaptation est un établissement acheté en 1938 par la Caisse primaire départemental morbihannaise des assurances sociales. Depuis 2000, il est géré par l'Union pour la Gestion des Établissements des Caisses d'Assurance Maladies (UGECAM). C'est un organisme privé à but non lucratif et il assure la gestion des établissements sanitaires et médico-sociaux de l'assurance maladie. Elle est dirigée par un conseil et une direction régionale situés à Nantes.

L'établissement participe au service public hospitalier et a vocation à accueillir dès l'âge de 18 ans, des patients en provenance des hôpitaux et cliniques du bassin vannetais pour favoriser un retour à domicile ou en structure d'hébergement, dans les meilleures conditions possibles.

La structure est composée d'une équipe pluridisciplinaire composée de médecins, infirmiers, aide-soignantes, pharmacien, kinés, psychologue, assistante sociales, cadre de santé, secrétaires...

La durée de séjour est décidée par le médecin qui suit la personne en fonction de son état de santé.

Les missions de l’assistante social se réfèrent aux missions de l’hôpital.

ISAP

Je reçois un appel de l'infirmière du service de réeducation. Mr souhaite voir une assistante sociale car une date de sortie a été programmée et Mr souhaite être aidé afin d'organiser son retour à domicile. C'est donc un premier contact. J'échange avec l'infirmière sur la demande de Mr, son autonomie et je lis brièvement le dossier afin de recueillir les premiers éléments.

Je rencontre donc Mr dans sa chambre. C'est une chambre double, ce qui signifie que Mr partage sa chambre avec une autre personne. L'entretien se passe donc en présence d'un autre patient, ce qui pose des problèmes de déontologie par rapport à la confidentialité des données. Cependant, j'aurai pu proposer à Mr d'aller ailleurs mais je n'en ai pas eu le temps, Mr a très vite commencer à me parler de sa demande.

Recueil de données:

Mr a 79 ans. Il est veuf. Il vit seul, il n'a pas d'enfant. Une partie de sa famille vit en Espagne. Il vit dans un appartement en location en rez-de-jardin.

Il est retraité d'une ancienne profession de journaliste

Il a eu un accident le 17 décembre alors qu'il se rendait au supermarché à pied. Mr s'est fracturé l'épaule et a donc subi une opération le 21 décembre pour une prothèse totale de l'épaule gauche.

Mr est retraité de la profession de journaliste. Il perçoit donc une retraite du régime général, la Carsat. Il a des ressources s'élevant à 1000€/mois.

Analyse:

Mr a 79 ans, il est donc retraité. Mr est relativement isolé. En effet, il est veuf, sans enfants, sa famille est en Espagne.

L'entretien a été diffcile à mener dans la mesure où Mr est en chambre double. Nous avons donc réalisé l'entretien en présence d'un autre patient. J'aurais pu proposer à Mr de nous entretenir dans un autre endroit, comme la salle de restauration, mais Mr ne m'en a pas laissé le temps. En effet, J'ai demandé à voir Mr MAS et il m'attendait. Il m'a très bien accueillie en me disant qu'il était au courant de ma venue. Il m'a laissé la place où il était assis et s'est installé sur la banquette située à côté. Cet accueil m'a mise très à l'aise.

Mr parlait beaucoup, ce qui rendait l'entretien difficile à mener pour moi. Du fait de l'aisance de Mr à communiquer, j'essaye tant bien que mal de recueillir les informations dont j'avais besoin. Cependant, Mr ne me laissait pas m'exprimer. Il entendait ma question, y répondait très brièvement et reprenais sa conversation sans prêter attention à ce que je pouvais dire.

Intervention:

J’utilise donc comme moyen d’action l’ARDH. La Carsat propose, en sortant d'hospitalisation, l'aide au retour à domicile après hospitalisation (ARDH), soumis à des conditions de ressources. L’objectif du dispositif est de faciliter le retour à domicile des personnes âgées (ne relevant pas de l’APA) après une hospitalisation, afin de favoriser la préservation de leur autonomie et de prévenir la réhospitalisation ou l’aggravation de leur état de santé.

L’ARDH concerne les retraités hospitalisés pour lesquels un diagnostic de récupération de l’autonomie (Gir 5 et 6) a été formulé par l’équipe soignante, permettant d’envisager le retour à domicile avec la mise en place d’un accompagnement social le cas échéant.

Je remplis donc avec l’équipe soignante une grille AGGIR. Mr relève bien d’un Gir 6.

La prise en charge est délivrée pour trois mois.

De plus, ce dispositif est soumis à des conditions de ressources. D'après ce que me déclare Mr en revenus (1000€/mois), il peut bénéficier de ce dispositif.

Mr avait contacté sa mutuelle durant l’hospitalisation. En effet, de nombreuses complémentaires santé favorisent l'aide à domicile à l'occasion d'une hospitalisation. Selon les organismes et selon les contrats, un certain nombres d'heures d'aide à domicile est pris en charge totalement ou partiellement, sur une période donnée.

Mr ne bénéficie d’aucune aide par sa mutuelle.

Ensuite, je réalise une évaluation médico-sociale à l’hôpital afin d’identifier les besoins de la personne et un plan d’aide est donc réalisé.

Le plan d’aide associe les volets sanitaires et social en prenant en compte