Démarche de soins ：chute sur décompensation cardiaque et érysipèle
Étude de cas : Démarche de soins ：chute sur décompensation cardiaque et érysipèle. Rechercher de 53 000+ Dissertation Gratuites et MémoiresPar virg3012 • 2 Décembre 2024 • Étude de cas • 2 231 Mots (9 Pages) • 24 Vues
Démarche de soin Mme N
Mme N, 89 ans, entrée le 7/2/204 pour chute sur décompensation cardiaque et érysipèle. Elle pèse 54 kg, 154 cm, IMC 22.77 (corpulence normale)
Elle présente une surdité importante, des troubles cognitifs, elle est contentionnée la journée au fauteuil et en fin de nuit au lit (sauf si agitation en début de nuit)
Histoire de la maladie : transfert du CH, ou elle est PEC depuis le 21/01/2024 dans les suites d’une chute à domicile d’allure mécanique compliquée de rhabdomyolyse (destruction massive des cellules du tissu musculaire, qui peut être à d’origine traumatique : chute, effort physique intense, ou non traumatique : infection grave, hyperthermie, intoxication médicamenteuse)
Erysipèle (infection de la peau, du derme et de l’hypoderme due à une bactérie se manifestant par une inflammation aigue des tissus cutanés et sous cutanés mais ne provoque pas leur dégradation ou leur destruction) de la jambe Gauche
Décompensation cardiaque à prédominance Droite (défaillance du myocarde au niveau du ventricule droit, difficulté de pomper le sang, ce qui entrave le drainage. Augmentation des pressions dans l’oreillette droite et dans les veines caves)
Chute à domicile, retrouvée par IDE libérale le matin. A été transférée aux urgences de BLD
ATCD :
Trouble du rythme cardiaque
Pace maker
Phlébites à répétition
Embolie pulmonaire
Tumeur gastrique bénigne
Surdité
Polyarthrite rhumatoïde
Tassements vertébraux
Etat dépressif
Cystite chronique
Luxation épaule Droite
Histoire de la maladie : transfert du CH, ou elle est PEC depuis le 21/01/2024 dans les suites d’une chute à domicile d’allure mécanique compliquée de rhabdomyolyse (destruction massive des cellules du tissu musculaire, qui peut être à d’origine traumatique : chute, effort physique intense, ou non traumatique : infection grave, hyperthermie, intoxication médicamenteuse)
Erysipèle (infection de la peau, du derme et de l’hypoderme due à une bactérie se manifestant par une inflammation aigue des tissus cutanés et sous cutanés mais ne provoque pas leur dégradation ou leur destruction) de la jambe Gauche
Décompensation cardiaque à prédominance Droite (défaillance du myocarde au niveau du ventricule droit, difficulté de pomper le sang, ce qui entrave le drainage. Augmentation des pressions dans l’oreillette droite et dans les veines caves)
Chute à domicile, retrouvée par IDE libérale le matin. A été transférée aux urgences de BLD
Examen clinique : douleur hanche gauche, épaule droite. Œdème unilatéral du membre inférieur gauche, ulcère pied Gauche = plaie qui ne cicatrise pas depuis plus d’un mois. Aspect érésipèle du membre inférieur gauche
Luxation chronique épaule Droite
Thérapeutiques :
Apixaban
Prévenir les accidents vasculaires cérébraux ou les embolies chez les patients présentant un trouble du rythme cardiaque. Traiter les thromboses veineuses (phlébites), l’embolie pulmonaire et prévenir les récidives
Anticoagulant
Bisoprolol
Ralentit le rythme cardiaque et permet au cœur de pomper plus efficacement le sang dans l’ensemble du corps
Bétabloquant
Fer
Acide folique
Vitamine du groupe B
Halopéridol 🡪 hallucination visuelle
Neuroleptique
Butyrophénones
Macrogol
Laxatif
Pantoprazole
Diminution de la sécrétion des acides gastriques. Permet de combattre les troubles liés à l’acidité de l’estomac
Inhibiteur de la pompe à proton (IPP)
Paracétamol
Antalgique palier I
Préindopril
Agit en dilatant les vaisseaux sanguins, aide le cœur à faire circuler le sang dans les vaisseaux
Inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC)
Prégabaline
TTT des douleurs neuropathiques périphériques et centrales
Antiépileptique, anxiolytique, analgésique
Sodium alginate
Brulure d’estomac, renvois et remontées acides, aigreur d’estomac
Antiacides d’action locale
Venlafaxine
Antidépresseur
Inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRSNA)
Allopurinol
Réduire le taux d'acide urique dans le sang et ainsi prévenir les crises de goutte. L'allopurinol n'est pas utilisé pour traiter l'arthrite inflammatoire ou l'arthrose
Inhibiteur de la synthèse d'acide urique
Furosémide
Il est utilisé dans le TTT de l’hypertension artérielle et des œdèmes liés à une insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale
Diurétiques de l’anse
SC
Glucose 500 ml sur 12h (20-8h)
Kiné
Contention jour / nuit 🡪 risque de chutes avérées
2 barrières au lit
Matelas à air
Complément alimentaire
Me N est une personne coquette, avec les cheveux colorés, elle présente des troubles cognitifs. Elle est contentionnée au fauteuil la journée et en fin de nuit au lit (sauf si agitation en début de nuit) car elle a un risque de chute élevé, elle a une surdité importante. Elle se déplace en déambulateur sur des petites distances, a un matelas à AIR, porte des protections complètes jour et nuit. Elle porte un appareil dentaire en haut (repas haché) Elle parle énormément de son chat, qui lui manque. Elle à des discours confus et présente des périodes d’agitations et de refus de soin et de traitement récurrents, dû à l’absence de celui-ci auprès d’elle. Elle a peu de visite. Elle apprécie qu’on lui mette la télévision malgré sa surdité.
Elle est dépendante pour ses soins d’hygiène, douche à la chaise douche ou toilette au lit .
Elle est en GIR 2
MMS [1]: non réalisé, impossible dû aux troubles auditifs et un discours confus
Elle Vit avec son chat « pompon » en appartement au foyer logement
Elle a 2 fils (dont 1 DCD), le 2 ne lui rend pas visite
Elle est sous tutelle (ATM)
A l’ADMR : 3 passages / jour
+ portage de repas
IDE libérale pour TTT
Aide-ménagère
A ce jour :
Mme N, a prit ses traitements, elle pense qu’elle est chez elle, et que je suis l’aide à domicile. Elle me parle de pompon pendant la toilette, veut que je le nourrisse.
Devenir :
EHPAD St mihiel
Problèmes de santé / Diagnostic IDE / Diagnostic médical | Données Lié à…. Se manifestant par … | Objectifs | PM | Actions : Sur prescription médicale | Actions :Sur rôle propre |
Non observance Refus de prendre son ttt | Lié à : Son hospitalisation, loin de ses repères (son chat) Peu de visite Des troubles cognitifs Altération des opérations de la pensée : Ses hallucinations Déces de son fils Peu voir pas de contact avec son 2 eme enfant Se manifestant par : Refus de s’alimenter et de prendre ses traitements | Prise des thérapeutiques préscrits | SC : 500 ml de glucose 5 % | Administration des traitements prescrits Perfusion glucosé 500 ml le soir Administrations médicamenteuses selon la règle des 5 B : Bon traitement Bonne voie d’administration Bon moment Bon dosage Bon patient | Déterminer la raison pour laquelle la patiente ne prend Pas son TTT : absence de son chat auprès d’elle : Altérations de la pensée (hallucinations) Réaliser un entretien infirmier - Établir une relation patient-professionnel de santé - Traçabilité du cpt, de la prise ou non de TTT, de ses paramètres - Prévenir le médecin - de la prise ou non de TTT, de ses paramètres :TA |
HTA | Lié à : La non prise de : Bétabloquant Furosémide Se manifestant par : Une hypertension | Maintenir une tension stable | Furosémide Bisoprolol Préindopril (IEC) | Administrations médicamenteuses selon la règle des 5 B | Aide ou Vérification de la prise des traitements - Surveillance de ses paramètres (TA car traitements Antihypertenseur) TA élevée : manifestations constatées chez Mme N : Vomissements, nausées, faiblesse Surveillance de la Ta si élevé matin, midi, après-midi et Soir+ nuit pour contrôler l’évolution de celle-ci - Surveillance des mictions lié à la prise du furosémide Surveillance de la FC avec le bétabloquant |
Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau | Lié à : Contentions au lit et au fauteuil Son Age Se manifestant : Une diminution des déplacements Chutes | Garder une peau seine | SC : 500 ml sur 12h de G5 2 barrières Contentions lit/ fauteuil Kiné Matelas à air Compléments alimentaires | Perfusion glucosé 500 ml le soir | - Prévenir des complications : Installer le patient le plus confortablement dans son lit, Son fauteuil, changement de positions toutes les 2 heures, - Éviter les plis dans le lit par les draps et les Vêtements - Vérifier que les contentions ne la blessent pas Effleurages à chaque changement de positions Surveillance d’apparitions de rougeur (lié aux contentions) - Administrations des TTT antalgiques pour limiter Afin de maintenir les déplacements sur les petites distances - Maintenir les petits déplacements en déambulateur avec accompagnement du personnel soignant, en prenant son temps Evaluation du moment le plus propice aux Déplacements : Fatigue - Hygiène corporelle rigoureuse en vérifiant l’apparition de rougeur, changement de protection pour éviter la macération, bien sécher les plis - Pose de la perfusion SC selon les règles d’asepsie, Le débit sera respecté : calcul de dose : (500ml*20 gouttes) / 12heures * 60 min =14 gouttes par minutes Surveillance du cathéter : rougeur Surveillance de zone perfusée : pas de gonflement S’assurer que la perfusion soit passée - Surveillance de l’apport hydrique et alimentaire : Être vigilant : Vérification du plateau : Texture adapté (alimentation hachée) Ouvrir yaourt, fromage …+ son complément alimentaire Privilégier son apport en protéine ( viande) Mettre son appareil, vérifier qu’il soit propre Position de la patiente dans le fauteuil ou le lit Stimuler à l’hydratation à chaque passage - Organiser les soins de façon à ce que la patiente soit Prête pour ses séances de kiné Signes de déshydratations : ( lié à la prise du furosémide) Lèvres sèches, diminutions des urines, fatigue, pli cutané Surveillance hydratation (1 l d’eau par jour) et Alimentation |
Risque d’état dépressif | Lié à : son hospitalisation L’absence de son chat Le décès de son fils Peu de visite | Normalisation de l’humeur Maintenir l’appétit et l’hydratation Eviter les troubles du sommeil Ecouter le patient | Venlafaxine | Administration de TTT selon la règle des 5B Possibilité sur PM de faire intervenir une psychologue | - L’accompagner dans son quotidien valoriser, l’écouter - L’interroger dans son ressenti - Prendre le temps de parler avec elle - Lui mettre la tv lorsqu’elle le désire, malgré sa surdité aime qu’on lui mette la télévision |
Risque de douleur neuropathique | Lié à une polyarthrite rhumatoïde Tassements vertébraux | Diminution ou disparition des douleurs | Prégabaline paracétamol | Administration de TTT selon la règle des 5B | Evaluation de la douleur (ce qu’elle exprime, ce Que j’observe dans ses mimiques) - L’installer dans une position ou elle se sent confortable - Prévenir le médecin si majoration des douleurs - Être vigilante aux changements de comportements - qui pourrait être causé par des douleurs |
Risque de phlébite | Lié à : Ses ATCD de phlébites Embolie pulmonaire | Eviter les phlébites | Apixaban préindopril | Administration de TTT selon la règle des 5B | Surveiller les membres inférieurs(mollet)rougeur, chaleur, œdème, Douleur, pouls périphérique diminué surveillance des signes hémorragiques en effets secondaire (saignement, épistaxis, hématurie ….) |
Risque d’AVC | Lié à : HTA Trouble du rythme sédendarité | Eviter l’AVC | Apixaban Furosémide Bisoprolol Préindopril | Administration de TTT selon la règle des 5B | Être vigilent au mal de tête brutal, aphasie, à une hémiplégie , une hypotension, hyperthermie prises des paramétres, évaluation de la douleur surveillance des effets attendus et indésirables à mettre en lien avec le TTT |
Risque de chute | Lié à : Antécédent de phlébite Son Age Trouble du rythme Ses hallucinations visuelles | Eviter les chutes | 2 barrières Contentions au lit ventrale Contention au Fauteuil kiné | Rester auprès d’elle lors des déplacements à L’aide de son déambulateur - Vérifier la fixation des contentions et vérifier Régulièrement si elle est bien installée - Surveillance de l’agitation, (mise en danger), fixation des contentions, - Surveillance du transit, urinaire et fécales : Manifestations chez la personne âgées : Une agitation, un état confusionnel, dlr abdominale, du à une constipation lié à son manque d’activité, prise de thérapeutique ayant pour EI la constipation - Evaluation de la douleur car douleurs neuropathiques (qui pourrait accentuer ses périodes d’agitation) De mise en danger | |
Risque de dlrs gastriques | Eviter les dlrs gastriques | Lié à la prise De certains TTT | Sodium alginate | Administration de TTT selon la règle des 5B administration après les repas | -éviter d’allonger la personne tout de suite après les repas -éviter les vêtements trop sérés -surélevé la tête de lit - administration des TTT pendant les repas |
Risque de constipation | Avoir un transit régulier | Lié à : La prise de certains TTT son manque de mobilité une hydratation insuffisante (lorsqu’elle refuse de s’hydrater ) | macrogol | Administration de TTT selon la règle des 5B | Surveillance du transit et traçabilité des selles Favoriser l’hydratation, l’alimentation riche en fibre Favoriser la mobilité |
Risque d’anémie | Maintenir l’équilibre entre les apports et les pertes en fer | ||||
Risque de carence en vitamine B |
https://www.cairn.info/revue-etudes-sur-la-mort-2009-1-page-51.htm
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