Jurassic Toys

nérale convoque les chefs des services médicaux et chirurgicaux et les invite à lui faire part des suggestions ou correctifs susceptibles de contribuer au maintien de la quantité et de la qualité des services aux usagers, dans le respect des impératifs financiers et budgétaires du centre.

1

Pour des raisons de confidentialité, le nom du principal acteur, Dr Henri Bouchard, est un nom fictif. Ce cas peut être utilisé en parallèle avec un autre cas intitulé : « La confiance au cœur du changement : La difficile quête du docteur Roger Tremblay – Le traitement choc des accidents cérébrovasculaires ». Ce cas est tiré de la thèse de doctorat d’André Côté dont le titre est « Confiance et changement : l’incidence de la confiance dans la transformation d’un processus de soins complexe », déposée à HEC Montréal. André Côté est professeur au département de management de la Faculté des sciences de l'administration de l’Université Laval. Francine Richer est rédactrice professionnelle.

2

© HEC Montréal 2004 Tous droits réservés pour tous pays. Toute traduction ou toute modification sous quelque forme que ce soit est interdite. La Revue internationale de cas en gestion est une revue électronique (www.hec.ca/revuedecas), ISSN 1911-2599. Ce cas est destiné à servir de cadre de discussion à caractère pédagogique et ne comporte aucun jugement sur la situation administrative dont il traite. Déposé sous le n° 9 40 2004 027 au Centre de cas HEC Montréal, 3000, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal (Québec) Canada H3T 2A7.

La confiance au cœur du changement : Dr Henri Bouchard, chirurgien cardiaque et « capitaine » – Les pontages…

Parmi les chefs de service qui assistent à cette réunion se trouve le Dr Henri Bouchard. Pour lui et l’unité qu’il dirige, en termes concrets, il s’agit de trouver des moyens de maintenir un volume suffisant d’interventions chirurgicales pour justifier le fonctionnement de huit salles, tout en diminuant le nombre et la durée des hospitalisations.

La lettre du Dr Henri Bouchard

Le Dr Henri Bouchard est bien prêt à collaborer avec la direction de l’hôpital afin de raccourcir les listes d’attente et de maintenir le nombre d’interventions, malgré la fermeture de nombreux lits, et de faire aussi bien, sinon mieux que les centres hospitaliers situés à proximité. Surtout, il veut s’assurer de contrer toute menace de fermeture du service de chirurgie cardiovasculaire (CCVT) au profit d’un autre centre. La question de la durée de séjour affecte directement sa pratique. En effet, avant de fixer une intervention chirurgicale, un chirurgien doit s’assurer qu’un lit est disponible pour recevoir son patient. Or, chaque service médical et chirurgical dispose d’un nombre limité de lits que les médecins doivent se partager en fonction de divers critères, dont les listes d’attente et l’utilisation des priorités octroyées durant la séquence précédente. Le Dr Bouchard est plutôt jaloux de ses privilèges opératoires qui sont révisés tous les trois mois, comme ceux de ses collègues. Dans cette perspective, le chirurgien a intérêt à diminuer la durée d’hospitalisation de manière à accroître le roulement de ses patients. Depuis longtemps, déjà, le Dr Bouchard a proposé quelques changements, mais selon lui, certaines de ses propositions à la direction générale n’ont pas reçu toute l’attention qu’elles méritaient. Par exemple, en 1992, il avait critiqué la feuille des signes vitaux qui avait été imposée aux médecins alors que lui-même et un collègue en avaient proposé une plus adéquate : « Cette feuille n’a jamais été utilisée », dit-il en la brandissant. Dans ce centre hospitalier, il en a assez de tout faire : remplir des formulaires, rédiger des ordonnances, demander les mêmes consultations à des confrères, informer les patients sur l’inspiration du moment, lors d’une consultation, etc. Il a mieux à faire. Il est bien au courant de ce qui s’écrit et de ce qui se fait ailleurs, dans son domaine. Justement, le Dr Bouchard revient d’un congrès, et il est gonflé à bloc... Cette réunion du 31 octobre, convoquée par la direction générale, tombe pile. Dès le 15 novembre 1995, le Dr Bouchard fait parvenir une lettre au directeur des services professionnels et hospitaliers dans laquelle il préconise un programme applicable aux pontages aortocoronariens 1 (PAC), sa spécialité. Dans ces cas, la durée de l’hospitalisation pourrait être écourtée, simplement en admettant les patients la veille de l’intervention plutôt que deux jours à l’avance. Une autre économie serait réalisable et bénéfique pour le patient en réduisant à 24 heures le séjour postopératoire à l’unité des soins intensifs, si les malades étaient extubés de six à 12 heures après l’opération. Il faudrait cependant être assuré que l’état de santé des patients le permette et que leur dossier d'investigation soit complet et à jour. Cette responsabilité pourrait être confiée aux cardiologues et au personnel infirmier de l’unité de cardiologie. Il écrit :

1

L’annexe 2 présente les grandes lignes du processus de soins relié aux pontages aorto-coronariens.

© HEC Montréal

2

La confiance au cœur du changement : Dr Henri Bouchard, chirurgien cardiaque et « capitaine » – Les pontages…

La préparation préopératoire des malades en cardiologie devra être plus approfondie et complète si d'autres pathologies médicales coexistent ou sont dépistées au moment du bilan hémodynamique. L'unité de cardiologie devra offrir l'enseignement préopératoire, soit en externe, soit au moment de l'investigation préopératoire en cardiologie, et devra coordonner l'admission de ces malades, la veille même de leur chirurgie.

Le chirurgien chef propose enfin que le centre hospitalier profite des avantages de la technologie dont la thoracoscopie assistée de vidéo qui permet de réduire le délai d’attente et le séjour hospitalier des patients en attente de biopsie pulmonaire, de médiastinoscopie et de pleurodèse chirurgicale. Il fait valoir que plusieurs études canadiennes et américaines démontrent la faisabilité, la sécurité et la productivité des changements qu’il propose. L’économie se chiffrerait à hauteur de 6 000 $ par patient aux États-Unis et d'environ 2 000 $ par patient au Canada. Le Dr Bouchard termine sa lettre en insistant sur le fait que plusieurs changements proposés s’intégreraient plutôt bien avec certains projets récemment mis en place. Il souligne que pour assurer le succès du programme qu’il propose, la collaboration de l’ensemble des intervenants est indispensable. La direction générale reçoit avec intérêt cette proposition et y voit l’occasion d’intégrer la phase préopératoire des chirurgies cardiaques à la clinique de jour. À compter de novembre 1995, le contenu du programme de changement s’inspire fortement des suggestions du chirurgien chef. En 1997-1998, le programme continue à se préciser et à se structurer au fil des interactions entre les acteurs concernés, et cela, malgré les turbulences que le système de santé connaît. Le gouvernement québécois avait alors réduit dramatiquement les budgets de la santé et mis en place un programme de mise à la retraite anticipée dont la popularité surprendra tout le monde, à commencer par le gouvernement lui-même.

Le contenu du programme

Le programme que proposent le Dr Henri Bouchard et son équipe s’amorce, en 1995, dans un contexte que lui-même et la direction générale du centre hospitalier évaluent plutôt favorable, malgré une situation financière critique. L’enjeu se situe encore dans les moyens à prendre pour atteindre des objectifs d’efficacité et d’efficience. Innover est de mise. Que ce soit pour la préadmission des patients candidats au pontage aorto-coronarien ou le suivi des soins, ces démarches sont déjà implantées pour d’autres services. Quant à la question de l’extubation précoce, les opinions sont partagées. Chose certaine, le projet ne laisse personne indifférent. La préadmission de la clientèle du PAC et la clinique de jour Dans ce centre hospitalier, la clinique de jour (CDJ) est opérationnelle depuis le début de 1993 et déjà, un an à peine après son instauration, elle a fait ses preuves pour certains types de chirurgie. C’est le cas, entre autres, en ophtalmologie et en orthopédie pour des interventions dorénavant effectuées sans hospitalisation. Les activités de préadmission et de préparation sont concentrées à la CDJ qui n’offre pas encore de préadmission pour les patients hospitalisés en phase préopératoire. Selon le directeur des soins infirmiers, plus de 60 % des chirurgies se font en chirurgie d’un jour.

© HEC Montréal

3

La confiance au cœur du changement : Dr Henri Bouchard, chirurgien cardiaque et « capitaine » – Les pontages…

La raison d’être de la préadmission est d’effectuer, en externe, le plus possible d’activités d’investigation et de formation. Le patient est convié quelques jours avant l’intervention