« LES COMMUNAUTES PROFESSIONNELLES TERRITORIALES DE SANTE, LEVIER D’UNE REFORME NECESSAIRE ? »

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Table des matières

Liste des abréviations        2

Introduction        3

Le parcours de soins, vecteur de transformation du système de santé en France ?        7

1.1        Parcours de vie, parcours de santé, parcours de soins        8

1.2        Une approche centrée sur le patient        9

1.3        Le parcours de soins dans la réorganisation du système de santé en France        10

Les CPTS, levier de décloisonnement et de fluidité des parcours        12

2.1        Se coordonner, une réponse à un besoin de structurer l’offre de soins        12

2.2        Les CPTS ou la mise en place d’espaces de coordination et de rapprochement des professionnels        13

2.3        La nécessaire construction d’un nouveau mode d’organisation        15

Conclusion        20

Bibliographie        21

Liste des abréviations

ACI : Accord Conventionnel Interprofessionnel

ARS : Agence Régionale de Santé

CLS : Conseil Local de Santé

CMU : Couverture Maladie Universelle

CPTS : Communauté Professionnelle Territoriale de Santé

DMP : Dossier Médical Partagé

EHPAD : Etablissement d’Hébergement Pour les Personnes Agées Dépendantes

HAD : Hospitalisation à Domicile

HAS : Haute Autorité de Santé

LMSS : Loi de Modernisation du Système de Santé

OMS : Organisation Mondiale de Santé

PRS : Projet Régional de Santé

SSR : Soins de suite et de Réadaptation

Introduction[pic 4]

 « Un système de santé vise à maintenir la population du pays en bonne santé et à guérir les personnes malades, il cherche donc à améliorer l’état de santé de la population » (Palier, 2010). Il s’agit donc de mettre en œuvre la rencontre entre la demande (les usagers) et l’offre de soins (les professionnels et établissements de santé).

En France, le système de santé s’est construit sur les cheminements parallèles du secteur hospitalier et de la médecine de ville. Si l’hôpital s’est créé sur les fondements de la doctrine chrétienne, la médecine de ville trouve ses origines dans les principes de l’exercice libéral, de l’autonomie et de la liberté d’installation des praticiens. Cette dichotomie qui se retrouve aussi dans des modes de financements et de gouvernance très différents persistera au fil du temps. (Marrot, 2020).

Visant dans un premier temps à rationaliser et moderniser le système de soins ou encore à maîtriser les coûts sans réflexion globale autour de l’offre de soins, les mesures de réforme n’ont fait que renforcer les corporatismes déjà existants en promouvant le rôle prépondérant de l’hôpital.

En effet, après un contexte économique des Trente Glorieuses favorable à l’expansion du système de santé, le ralentissement de la croissance économique et l’augmentation de la demande de soins au milieu des années 1970 ont conduit à une augmentation des dépenses et un déficit chronique du système de santé. Les pressions économiques et budgétaires obligent alors à réformer, tout d’abord dans une tentative de fixation des prix à des niveaux bas, viendront ensuite des tentatives de négociations d’enveloppes de dépenses. Plus récemment, le Plan Juppé (1995) et la réforme Douste-Blazy (2004) tenteront de restructurer le système de santé en profondeur. Toutes ces mesures se sont heurtées à un attachement fort de la population à son système de santé et à la résistance (notamment de la médecine de ville) face aux tentatives de régulation. Elles n’ont pas permis d’endiguer la hausse du déficit de la Sécurité Sociale, fin 2020, e solde du régime général de la sécurité sociale et du fonds de solidarité vieillesse est établi à 38,6 milliards d’euros (Ministère des solidarités et de la santé, 2021).

Les dépenses de santé n’ont fait qu’augmenter depuis cinquante ans, elles représentent en 2019 8.6% du produit intérieur brut (PIB) (DRESS). Cette croissance trouve son explication dans l’augmentation du niveau de vie de la population générale et les progrès de la médecine qui transforment des maladies autrefois mortelles en maladies chroniques, les besoins en soins de santé se trouvent augmentés et redéfinis face à une population plus riche pour qui la santé prend plus d’importance et qui accroît sa demande de soins. L’allongement de la durée de vie, s’il n’est pas établi qu’il a une conséquence directe sur l’accroissement des dépenses de santé amène une modification des besoins à terme et va générer des besoins croissants non pas tant en soins de santé mais surtout en soins d’aide aux personnes âgées dépendantes (aides à domicile, maisons de retraite spécialisées…) (Palier, 2010). Les progrès technologiques amenant une amélioration de la qualité des soins tendent eux aussi à favoriser une augmentation des interventions et donc des dépenses.

D’autre part, l’asymétrie de la relation entre le médecin et le patient, où le médecin possède les informations, le savoir sur la maladie, peut amener le professionnel à créer artificiellement (induire) la demande de soins du patient, pour des raisons qui vont au-delà de l’intérêt du patient afin d’accroître ses revenus.  Les professionnels étant financés sur les actes qu’ils effectuent, ceux-ci peuvent être tentés de les augmenter afin d’accroître leurs revenus, ces actes étant remboursés au patient par l’assurance-maladie.

Par conséquent, si la question de la soutenabilité et d’une nécessaire transformation du système de santé sont au cœur des débats, se greffe l’objectif d’équité dans l’accès aux soins.

En effet, si l’offre de soins est considérée abondante en France, elle peut néanmoins être mal répartie : certains territoires se trouvent sous-dotés (notamment les départements les plus pauvres, le milieu rural) alors que d’autres territoires se voient être en surdensité d’offre de soins. Face à ce phénomène, lié à la libre installation des professionnels libéraux, les autorités n’ont que peu d’emprise.

De même, malgré une amélioration de l’accès aux soins des personnes les plus précaires grâce à l’instauration en 2000 de la Couverture Maladie Universelle (CMU), nous constatons en France la persistance de fortes inégalités sociales de santé amenant parfois certains à abandonner les soins. La question financière est souvent présente, mais d'autres considérations peuvent venir complexifier les démarches vers les soins (délais de rendez-vous, éloignement des structures, problèmes de compréhension et d’orientation dans le système de soins…).

Il apparaît ainsi que le système n’est plus en adéquation avec les problématiques de santé actuelle. Il n’incite pas à l’optimisation, la multiplicité des intervenants compromet la continuité des soins et génère de la dépense. L’offre de soins est morcelée caractérisée par un coût élevé et en augmentation constante. Emerge alors la nécessité d’une refonte de l'organisation du système de soins susceptible de proposer une offre efficace et efficiente, adaptée à la réalité des territoires et aux besoins des patients en intégrant une démarche de continuité et de décloisonnement.

C’est dans ce contexte de mutation qu’est née la loi de modernisation de notre système de santé (LMSS) en 2016, complétée en 2019 par la loi relative à l’organisation et la transformation du système de santé.

La LMSS procède à « une réforme de la territorialisation des politiques de santé en prônant la structuration de parcours censés réduire la parcellisation excessive de l’offre de soins et faciliter la continuité́ des prises en charge » (Ferru & Omer, 2021). La notion de parcours, si elle apparaît de façon formelle en 2004 avec l’instauration du médecin traitant dans le cadre du parcours coordonné, s’impose alors comme une réponse à la nécessaire évolution du modèle de soins.

En conséquence, penser les soins de santé en termes de parcours amène à accompagner le patient le long d’une trajectoire, en s’appuyant sur ses ressources et celles existant sur le territoire, apparaît alors la nécessaire coordination des interventions des professionnels concernés par ce parcours.

En 2016, on voit naître le projet des communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), outil de coordination des parcours de soins sur les territoires, définies comme un ensemble de professionnels de santé se proposant « d’assurer une meilleure coordination de leur action et ainsi concourir à la structuration des parcours de santé. [La CPTS] est composée de professionnels de santé regroupés, sous la forme d’une ou plusieurs équipes de soins primaires, d’acteurs assurant des soins de premier ou de deuxième recours (…) et d’acteurs sociaux et médico-sociaux » (art. L.1434-12 du Code de la Santé Publique).