Méthodologie de l'analyse de pratique

II - Le cadre de référence

            II.1- La douleur

Il convient en premier lieu de définir la douleur. Mais ce terme possède plusieurs définitions. Je retiens la définition de l’International Association for the Study of Pain (IASP)^[1].Il s’agit « d’une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel, ou décrite en termes d’un tel dommage. Elle met l’accent sur la subjectivité de toute douleur, ce qui nous amène à préconiser l’utilisation, à chaque fois que cela est possible, d’outils d’évaluation validés. Cette évaluation doit toujours être complémentaire de l’attention portée au patient, c’est-à-dire : lui demander s’il est douloureux, le croire lorsqu’il dit qu’il a mal, observer ses comportements douloureux »

II.1.1 - Les différents types de douleur 

Qu’elles soient aiguës ou chroniques, les douleurs restent subjectives, et ’individuelles. Le patient douloureux reste l’unique propriétaire de ses symptômes. La douleur est multifactorielle

Ainsi, on peut distinguer plusieurs types de douleur selon leurs mécanismes physiologiques, appelés aussi mécanismes de la douleur.il est fondamental d’identifier les mécanismes engendreur de la douleur avant de mettre en place un traitement.

On différencie 3 grands types :-les douleurs par excès de nociception, les douleurs neurogènes et les douleurs psychogènes. Cette classification permet d'adapter la prise en charge, notamment médicamenteuse, de la douleur de chaque patient en fonction de la spécificité de celle-ci.

Dans un premier temps je vais définir les différentes origines de la douleur puis je vous présenterai la caractéristique liée à la durée de la douleur.

1 - Les douleurs nociceptives^[2]

Elles correspondent à la mise en jeu du système physiologique qui permet de ressentir une douleur (aiguë ou chronique).

Ces douleurs se manifestent par une atteinte des tissus, dans la majorité des cas au niveau de la peau, muscles, os et viscères, (coup, brûlures, douleur post opératoires…).Les douleurs souvent rencontrées sont aiguës mais au stade chronique, elles sont décrites comme un élancement, un arrachement, une torsion, un coup de marteau, une compression ou un engourdissement.

2 - Les douleurs neurogènes ou neuropathiques^[3]

Elles ne résultent d'aucune lésion tissulaire, elles sont dues à une perturbation du système de transmission du message douloureux suite à une lésion nerveuse périphérique ou centrale. Le délai d’apparition de ces douleurs est toujours retardé par rapport à la lésion initiale.

Ces douleurs peuvent être d'origine virale (zona), métabolique (diabète), toxique (alcoolisme), ou due à une compression nerveuse (par une tumeur par exemple).

Un exemple connu de ce type de douleur est la douleur dite du « membre fantôme » qui est représentée par une sensation de douleur dans un membre perdu ou amputé.

Les douleurs neurogènes ne sont classiquement pas sensibles aux antalgiques usuels. Elles répondent à des médicaments d'action centrale qui pourraient améliorer les dysfonctionnements de la transmission nociceptive : ce sont certains antidépresseurs et antiépileptiques et/ou des techniques de neurostimulation (transcutanée ou médullaire).

3 - Les douleurs psychogènes^[4]

Ce sont des douleurs qui n'ont aucune cause somatique, mais qui sont associées à une étiologie psychiatrique. Cela rend difficile le diagnostic, qui est souvent posé par exclusion des douleurs neurogènes ou des douleurs par excès de nociception. Parfois le somatique et le psychologique peuvent être intriqués mais la majorité du temps, les douleurs proviennent d'un retentissement psychologique (conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel, hypocondrie...). L'évaluation de ces douleurs est donc difficile car leur description est souvent imprécise, variable et de sémiologie atypique.

Les traitements de ce type de douleur résultent donc souvent en un traitement du trouble psychogène qui peut être médicamenteux dans certains cas ou reposant sur une psychothérapie. On utilise de plus en plus souvent l'hypnose ou la relaxation pour traiter ce type de douleur^[5].

La douleur obéit donc, à des composantes psychiques et physiques et peut avoir plusieurs mécanismes générateurs. Il sera important de déterminer tous ces facteurs afin de dispenser une prise en charge adaptée à la douleur du patient.

4 - La durée de la douleur

a- La douleur aiguë

On parle de douleur aiguë pour une douleur de moins de trois mois, elle est considérée comme un « Signal d’alarme»^[6] car elle est essentielle pour échapper au danger. Elle est déclenchée par le système nerveux pour alerter l’ensemble de l’organisme.

 Elle est souvent associée à des manifestations neurovégétatives (tachycardie, sueurs, élévation de la pression artérielle) et à une anxiété Elle permet de faire un diagnostic une fois son origine trouver.

Ce sont des douleurs rapidement soulagées par un traitement antalgique simple dans un but curatif. Le traitement est plus souvent pharmacologique.

b - La douleur chronique

Selon la HAS^[7], « la douleur chronique est définie comme un syndrome multidimensionnel avec : une douleur persistante ou récidivante »

La douleur chronique dure au-delà de trois à six mois et résiste au traitement habituel.

C’est une douleur difficile à soulager et le traitement se fait sur du long terme ;

Les traitements médicamenteux sont généralement insuffisants et doivent être accompagnés de mesures physiques, psychologiques et sociales. La douleur chronique peut engendrer plusieurs conséquences qui sont : la dépression, des troubles du sommeil et une modification physique.

Avant d’aborder la prise en charge de la douleur et son évaluation je vais citer

Le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier indexé au Code de la santé publique et qui énonce dans son article 2 que :«Les soins infirmiers ont pour objet dans le respect de la personne, dans le souci de son  éducation à la santé et en tenant compte de la personnalité de celle-ci dans ses composantes physiologique, psychologique, économique, sociale et culturelle de participer à la prévention, à l'évaluation et au soulagement de la douleur et de la détresse physique et psychique des personnes...»^[8]

        II.1.2 - La prise en charge de la douleur

La prise en charge de la douleur est un axe primordial pour le bon suivie du patient hospitalisé. Elle est inscrite dans le CSP^[9] à l’article L1110-5 qui stipule que « Toute personne a le droit de recevoir des soins visant à soulager sa douleur. Celle-ci doit être en toute circonstance prévenue, évaluée, prise en compte et traitée ».

Quant à l’article L1112-4 du CSP^[10], il énonce que: « Les établissements de santé publics ou privés, sociaux et médicaux doivent mettre en œuvre des moyens pour prendre en charge la douleur des patients qu’ils accueillent et doivent se doter d’un comité de lutte contre la douleur (CLUD) qui est chargé de coordonner l'action en matière de prise en charge de la douleur ».

L’article R4311-8 du CSP^[11] est un texte spécifique concernant les traitements antalgiques, IL énonce que «Les infirmiers sont habilités à entreprendre et adapter les traitements antalgiques dans le cadre des protocoles préétablis, écrits, datés et signés par un médecin protocole. Le médecin doit être intégré dans le dossier de soins infirmiers».

        II.1.3 - L’évaluation de la douleur

Je commence par définir le concept évaluer. De nombreuses définitions existent, je retiens celle paru dans une étude d’évaluations en prévention et en éducation pour la

santé paru en 2007de INPES SANTE^[12] qui dit : « Évaluer consiste fondamentalement à porter un jugement de valeur sur une intervention en mettant en œuvre un dispositif permettant de fournir des informations légitimes sur une intervention. »

Il définit ainsi l’évaluation comme : « un processus d’analyse quantitative et/ou qualitative qui consiste à apprécier soit le déroulement d’une action ou d’un programme, soit à mesurer leurs effets (c’est-à-dire les effets spécifiques et les conséquences ou l’impact). Toutes les démarches d’évaluation sont des démarches d’observation et de comparaison… »