Recueil de données HAD

Recueil de données de Monsieur F

Nous sommes le mercredi 28 mars 2021, je suis en J1 (7h-18h) lorsque je prends en soin Mr F.

Présentation de la patiente :

Mr F est un homme de 60 ans qui est entré le 4 décembre 2020

Administratif :
La personne de confiance et à prévenir est sa femme Mme F.

Description physique :

Mr F mesure 1m75 et pèse 65kg soit un IMC à 21.2, il est donc de corpulence normale. Mr a les cheveux courts ainsi que les yeux marrons.

Mr F se déplace à l’aide d’un déambulateur.

Concernant les soins d’hygiène et de confort, c’est sa femme (auxiliaire de vie) qui s’occupe de tout. Mr refuse les passages d’aides-soignantes le matin et le soir.  

Au niveau de l’alimentation, Mr bénéficie d’une alimentation entérale la nuit sur bouton de mic key pour permettre la couverture des besoins estimés à 2500kcal/j. En effet, malgré l’accord des médecins sur le fait de pouvoir re manger, Mr ne s’alimente pas beaucoup (alimentation plaisir et mixés autorisées). Mr a très peu d’appétit la journée au regard de l’apport nocturne. Au bilan d’entrée fait avec la diététicienne, Mr a évoqué son poids habituel à 72kg (65kg aujourd’hui). Mr évoque avoir perdu 15kg en un mois entre octobre et novembre 2020, arrivant à un poids de 57kg. Poids très fluctuant et donc à surveiller.

Description psychologique :

Mr F est un patient très sympathique. Il est entouré de sa famille.

Mr F est calme et coopérant.

Il prend part aux discussions quand nous lui parlons pendant les soins.

A son entrée, Mr a accepté de voir la psychologue, la socio esthéticienne ainsi que l’AS bien être durant son séjour dans le service.

Présentation sociale :

Mr F est en arrêt de travail depuis la découverte de son cancer en novembre 2020. Mr F est facteur.

Il est dans l’ensemble sociable et a des discussions avec l’équipe pluridisciplinaire.

L’assistante sociale met en place un dossier MDPH ou APA pour Mr. Etant donné que Mr F est en arrêt ainsi que sa femme pour pouvoir l’aider, l’assistance sociale voit avec eux pour mettre en place des aides.

Présentation familiale :

Mr F est marié et à 3 enfants. Il vit avec sa femme ainsi qu’un de ses fils dans une maison sans étage.

Habitudes de vie à domicile :
Mr F ne fume pas. Il ne boit plus d'alcool (après sevrage).

Mr F n’a pas de régime alimentaire particulier.
Il ne présente pas de problème de sommeil.
Mr F s'exprime facilement.

Histoire de la maladie :

Patient entré dans un contexte de nutrition entérale, post prothèse œsophagienne. Prise en charge pour nutrition entérale ainsi que pour une altération de l’état général à la suite de la découverte d’un cancer du poumon métastasé depuis novembre 2020.  Patient entré le 4 décembre 2020 à l’HAD pour donner suite à un transfert du service de pneumologie au CH de Beuvry.

À la suite d’une aphagie dû à la compression tumorale ainsi qu’un envahissement, Mr F a été opéré le xxxxxxxxxx pour la mise en place d’une prothèse œsophagienne. Une gastrostomie a été faite pour que Mr est un apport nutritionnel suffisant.

Antécédents :

• Personnels médicaux :

• Fibrillation auriculaire
• Hypothyroïdie
• Chimiothérapie/immuno

• Personnels chirurgicaux :

• Pose d’un PICC line pour son immunothérapie

Mr n’a pas d’allergie.

Traitement actuel :

- Lansoprazole 30mg, 1comprimé le matin.  Ce médicament appartient à la famille des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). Il diminue la sécrétion des acides gastriques et permet ainsi de combattre les troubles liés à l'acidité de l'estomac. Il agit de façon prolongée, mais retardée : la baisse de l'acidité de l'estomac demande un délai de quelques jours. Il est prescrit pour Mr F dans le traitement et la prévention des inflammations de l’œsophage dues au reflux des acides de l’estomac vers l’œsophage.

- Kardégic 75mg, 1 sachet le matin. La fibrillation auriculaire est l'arythmie cardiaque la plus fréquente. Elle se caractérise par l'accumulation de sang dans les cavités supérieures du cœur, propice à la formation de caillots qui peuvent ensuite passer dans la circulation sanguine et occasionner un accident vasculaire. Ainsi, les médecins leur prescrivaient de l'aspirine pour diminuer les risques d'AVC.

- Amiodarone 200mg, 1 comprimé le matin. Ce médicament appartient à la classe III de la famille des antiarythmiques. Il ralentit le cœur et le fait battre plus régulièrement. Il contient de l'iode. Il est utilisé dans la prévention et le traitement de certains troubles du rythme cardiaque.

- Lévothyrox, 1 comprimé le matin. Ce médicament contient une hormone qui appartient à la famille des hormones thyroïdiennes. Mr F ayant des antécédents d’hypothyroïdie, il est ici utilisé comme traitement substitutif pour remplacer la thyroxine naturelle lorsque celle-ci n'est plus sécrétée en quantité suffisante par la thyroïde.  

- Aérosolthérapie avec Ipratropium 0,5mg/2ml, le matin, le midi et le soir. C'est un bronchodilatateur qui appartient à la famille des anticholinergiques (atropiniques). Il agit localement contre la contraction anormale des muscles de la paroi des bronches. Il n'est pas diffusé dans l'organisme. Son action apparaît rapidement (quelques minutes) et se poursuit 4 à 6 heures. On l'utilise pour traiter les spasmes pulmonaires associés à la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), qui comprend la bronchite chronique et l'emphysème. Il agit en ouvrant les voies respiratoires pour faciliter la respiration. Il est prescrit ici dans le cadre de l’encombrement de Mr F à la suite de son cancer du poumon. Ce dernier facilite les expectorations de Mr F.