Les Le Cahiers De La Sécurité Industrielle

les entreprises ont développé depuis de nombreuses années des mesures centrées sur l’amélioration continue de la abilité des installations et la mise en place de systèmes de management de la sécurité. Si des progrès incontestables ont été produits, les résultats en sécurité semblent atteindre actuellement un palier qui nécessite, pour être franchi, de mieux prendre en compte les facteurs humains et organisationnels.

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Une telle évolution ne va cependant pas de soi : • l’approche industrielle se focalise encore parfois sur le comportement des opérateurs, l’erreur humaine et le respect des procédures, négligeant la contribution positive de l’homme et limitant l’appréhension de causes plus profondes pourtant essentielles ; • les entreprises sont souvent marquées par une forte culture technique et disposent très rarement en interne de compétences dans le domaine des facteurs humains et organisationnels ; • inversement, il existe encore peu de documents de référence conçus pour favoriser le transfert des acquis scienti ques vers les acteurs de la sécurité (industriels, syndicalistes, autorités de contrôle, etc.). Bref, intégrer les facteurs humains et organisationnels dans les politiques et pratiques de sécurité industrielle nécessite de pouvoir s’appuyer sur des connaissances nouvelles ouvrant aux sciences humaines et sociales (ergonomie, psychologie, sociologie. . . ) tout en faisant le lien avec des problématiques opérationnelles concrètes. Ce document vise justement à répondre à ce besoin. Il est le résultat d’un processus de travail qui a mobilisé de nombreux acteurs en plusieurs phases : 1. La Fondation pour une Culture de Sécurité Industrielle (FonCSI) a d’abord sélectionné et nancé, dans le cadre de son appel à proposition « vulnérabilités techniques, humaines, organisationnelles et recherche de sécurité », une équipe de chercheurs reconnus et béné ciant d’une grande expérience des industries à risques (nucléaire, pétrochimie, transport. . . ). 2. Les auteurs ont rédigé un texte sur la base de leur expertise scienti que mais également à partir d’une trame commune testée à l’occasion de plusieurs sessions de la formation de l’Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle (ICSI) sur les facteurs humains et organisationnels, auprès de directeurs d’établissements, de membres d’équipes de direction et de responsables de fédérations ou confédérations syndicales. 3. Le document a en n donné lieu à de nombreuses interactions avec des acteurs opérationnels venant d’horizons divers (responsables industriels, représentants syndicaux, spécialistes issus d’instituts de recherche ou d’expertise, etc.) réunis au sein du groupe d’échange de l’ICSI sur les facteurs humains et organisationnels de la sécurité. Au nal, cette approche originale permet de proposer des références communes à l’ensemble des parties prenantes de la sécurité industrielle qui souhaitent enrichir leur démarche de prévention par une meilleure prise en compte du rôle de l’homme et de l’organisation. Toulouse, le 7 avril 2009 Ivan Boissières

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À propos des auteurs

est Professeur d’ergonomie à l’Institut de Cognitique de l’InsD titut Polytechnique de Bordeaux. Il a une grande expérience des industries à risques (nucléaire, chimie, etc.). Il est membre du Comité de la Prévention et de la Précaution du Ministère chargé de l’écologie.

F

S est Professeur titulaire à l’Université de Montréal. Spécialiste de l’approche culture sécurité, il intervient régulièrement auprès d’entreprises et d’institutions internationales (Bureau International du Travail, Fondation européenne pour l’amélioration des conditions de vie. . . ).

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est Directeur de la Formation et du Développement de l’ICSI. Docteur B en sociologie des organisations, il dirige aussi l’Executive Mastère Spécialisé « facteurs humains et organisationnels du management de la sécurité industrielle » proposé par ESCPEurope et Mines ParisTech en partenariat avec l’ICSI.

Votre avis nous intéresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant d’améliorer ce document, merci d’envoyer un courriel à cahiers@icsi-eu.org. Pour citer ce document : Daniellou, F., Simard, M. et Boissières, I. (2010). Facteurs humains et organisationnels de la sécurité industrielle : un état de l’art Numéro 2010-02 des Cahiers de la Sécurité Industrielle, Institut pour une Culture de Sécurité Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible à l’URL http://www.icsi-eu.org/francais/dev_cs/cahiers/

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Table des matières

Avant-propos Préambule Synthèse 1 La fabrique de la sécurité 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 Le risque acceptable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Une évolution du regard . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Travail d’anticipation et travail quotidien . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les migrations du système . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La résilience . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

v 1 9 17 17 17 19 20 21 25 25 25 26 27 28 29 31 32 32 33 34 34 35 35 37 39 39 41 43 45 46 47

Des « comportements » à l’activité 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 Les comportements : ce qui est observable . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Conformité et initiative . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’activité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La partie immergée de l’iceberg . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Il est di cile de parler de son travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La performance ne re ète pas le coût humain . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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La situation de travail in uence le comportement 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 La situation est toujours singulière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les installations et la matière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les prescriptions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les déterminants distants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’activité comme réponse intégrant coûts et béné ces . . . . . . . . . . . . .

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Des opérateurs humains di érents et variables 4.1 4.2 Nous sommes tous di érents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Chacun ne cesse de changer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Le cerveau et le raisonnement humains 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 Quelques propriétés du cerveau humain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Se construire une représentation de la situation . . . . . . . . . . . . . . . . La mémoire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Formes de raisonnement et contrôle de l’action . . . . . . . . . . . . . . . . . Limites du traitement humain de l’information . . . . . . . . . . . . . . . . . Quelques biais fréquents du raisonnement . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Les collectifs de travail 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 Chacun appartient à plusieurs groupes, qui ont leurs propres normes . . . . Le collectif de travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le collectif de métier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Les collectifs syndicaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Et beaucoup d’autres collectifs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53 53 54 54 56 56 59 60 61 63 65 70 73 73 75 77 80 83 83 90 93 99 99

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L’erreur humaine : une explication insu sante 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 Les limites de l’approche par l’erreur humaine . . . . . . . . . . . . . . . . . Les parades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Erreurs, fautes et violations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Probabilité accrue d’erreur . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . L’attitude face à l’erreur : sanctionner ou pas . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Santé des personnes et santé de l’organisation 8.1 8.2 8.3 8.4 De nombreux liens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le stress au travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La mobilisation dans le travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . La reconnaissance . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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L’organisation, ses forces et ses faiblesses 9.1 9.2 9.3 Les di érentes dimensions de l’organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . Le rôle du management dans l’organisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Des organisations qui favorisent la sécurité . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

10 La culture de sécurité 10.1