Recueil de donnée stage aide soignant

RECUEIL DE DONNÉES

Identité:

• X, Homme, Veuf

Motif de prise en soins:

• Admis le 27/05/2022 —> passage en USLD le 06/09/2022
• Syndrome confusionnel depuis le 18/05 constaté par le voisin du patient, il aurait tenu des propos et aurait des actions incohérentes, il à était orienté vers les urgences dans un premier temps
• Aux urgences à lieu un interrogatoire difficile, le patient se plaignait simplement de douleurs des membres inférieurs, une tensions artérielle de 139/70, il est orienté dans l’espace connais la date mais pas la saison ni le mois, n’a pas de troubles du langage, bladder à 600cc (normalement entre 300 et 500 ml) —> sonde à demeure (reste dans le corps pendant une période prolongée introduite dans la vessie par l’urètre), épisode de bradycardie à 50 bpm (normalement compris entre 60 et 100 bpm, le coeur ne pompe pas assez de sang riche en oxygène vers le reste du corps)
• Le patient vivait seul en appartement au deuxième étage avec ascenseur

Présentation physique:

• Mesure 1m53 et pèse 60 kg, IMC de 25 (légèrement en surpoids)
• Aides visuelles, aides auditives, appareils dentaire
• À un appareil auditive mais pas de prothèse
• Troubles de la coloration des pieds
• Toujours en pull, personne très frileuse
• Se déplace seul sans problème, périmètre de marche illimité

Présentation psychologique:

• Propos cohérent mais radote et répète la même phrase des fois

Habitudes de vie:

• Avant jouer au tiercé, s’occupe d’une associations de locataires
• S’alimente normalement, intoxication alcoolique avec plus de 3 verres de rouges par jour —> un cubi de 5L par semaine
• Se lève et se couche tôt, autonome pour toilette juste stimulation, habillage, transfert, aller au WC, alimentation ADL score 6/6 (hygiène corporelle, habillage, aller aux toilette, transfert, continence, repas), IADL score 7/8 (évaluation plus fine de la dépendance chez les personnes vivant à domicile) autonome pour un téléphone, un médicament, un budget, une cuisine, une course, une lessive, un ménage, 0,5 moyen de transport, 0 n’a jamais conduit

Présentation sociale:

• Francaise
• Veuf, n’a pas d’enfant, à un neveu à Anduze XXX
• Ancien pâtissier et engagement associatif, confédération du logement et défense des locataires
• À toute les semaines la visites de ces 2 amis dont un qui possède les clefs de son appartement, ainsi que de sa tutrice
• Il habitait dans un appartement au deuxième étage avec ascenseur
• Sous tutelle

Antécédents en lien avec la prise en soins:

• Cardiopathie ischémique (quantité de sang insuffisante transportée jusqu’au muscle cardiaque ce qui entraine une réduction d’apport en oxygène aux cellules cardiaques), suivi en cardiologie nécessité de réalisé une angioplastie refusé par le patient (intervention visant à agrandir le diamètre de l’artère)

Histoire de la maladie:

• Son état de santé ne s’est pas dégradé

État de santé à ce jour:

• Support médicaux: matelas à air
• Dispositifs médicaux: sonde matin/midi/soir, bas de contention arrêter par le médecin il y a deux jours

Problème: stimulation pour la toilette, pour s’orienter dans le temps,

Problème potentiel: risque d’escarre car rougeur au niveau du sacrum depuis quelques jours