Analyse de la pratique : patiente avec des troubles psychiques importants

Analyse de situation

Vivre une pratique concrète

1 Choix de la situation et pourquoi ? quel est l’intérêt de cette situation ? qu’est-ce qui me met en difficulté ?

J’ai choisi la situation d’une patiente avec des troubles psychiques importants car ses troubles sont assez difficiles à prendre en charge notamment parce qu’elle refuse les soins apportés par l’équipe soignante. Madame F est de plus alitée, les risques liés au décubitus sont fortement présents (risque d’escarre…).

Cependant, il est parfois nécessaire de lui apporter des soins pour son bien-être physique et physiologique. Ainsi, l’intérêt de cette situation est de savoir s’il est nécessaire de rentrer en opposition avec le patient afin de réaliser des soins dans le but de maintenir son état de santé, ou, d’aller dans le sens du patient et ne rien faire au risque d’aller à l’encontre de notre profession c’est à dire d’améliorer ou de maintenir l’état de santé du patient.

Quel est le bon choix entre ces deux situations, ou, existe-t-il un compromis qui consisterait à prendre en compte la volonté de la patiente tout en réalisant le soin convenu ?

Ce qui m’a mise en difficulté dans cette situation était de faire face à une patiente démente, avec des troubles du comportement majeurs en lien avec son agressivité physique et verbale, ce qui justifie son opposition aux soins. Or cette non-compliance peut être due à sa pathologie et à la non compréhension de la réalisation du soin.

2 Contexte : où ? quand ? période du stage ? patient ? pathologie ?

Au cours de ma troisième semaine de stage (stage S2A) à l’EHPAD de Seilhac, l’infirmière en poste de matin me propose d’assister au sondage de Madame F.

Les soins prodigués à cette résidente, âgée de 88ans, sont difficiles car elle est connue pour être en opposition constante. Le soin en question consiste en la mise en place mensuelle d’une sonde urinaire à demeure car cette dame est atteinte d’une incontinence sévère (vessie neurologique), ce qui l’empêche d’éliminer ses urines de manière spontanée.

3 Décrire la situation : qui que quoi comment, le questionnement par rapport au comment de l’action, mes représentations.

Ce matin-là, n’ayant pas pu réaliser le change de la sonde après le tour des pansements par manque de temps, l’infirmière décide de reporter le soin vers 14h. En effet, en début d’après-midi, l’infirmière dispose d’un moment plus calme pour réaliser le soin, d’autant plus que sa collègue de soir a pris son poste depuis 12H45.

Je la rejoins à ce moment-là dans la salle de soins où elle prépare le matériel nécessaire pour le sondage et m’explique les différents dispositifs. Nous nous dirigeons ensuite vers la chambre de madame F située au même étage. Je frappe à la porte, l’infirmière et moi attendons son accord et rentrons en lui disant bonjour. Puis l’infirmière lui explique la raison de notre venue.

Madame F nous répond de façon déterminée qu’elle ne veut plus sa sonde. Prise dans son délire et ses hallucinations, elle reste en boucle sur cette idée en simulant une discussion avec un docteur (imaginaire). A mon tour, je tente de lui expliquer que la sonde va être enlevée afin d’aller dans son sens pour l’apaiser ; mais en vain. Étant déjà positionnée en décubitus latéral gauche, l’infirmière retire la sonde tout en la basculant légèrement au niveau des hanches malgré des cris et coups de la part de madame F. Puis l’infirmière la repositionne sur le dos. Je l’informe que la sonde est enlevée, Madame F semble satisfaite. Mais l’infirmière lui dit qu’elle doit en reposer une afin d’évacuer ses urines correctement au risque qu’elle ait une infection.

Elle exprime son mécontentement de nouveau à travers un dialogue avec son docteur

Imaginaire.

A ce moment-là, je me pose plusieurs questions :

- Est Il possible de rentrer en communication avec madame F quand elle est incohérente ?

- Est -t-il possible de terminer le soin dans ce contexte ?  

- Quel comportement soignant faut-il adopter face à cette situation ?

- Peut-on recueillir le consentement chez une personne démente ?

L’infirmière et moi-même cherchons à mettre en condition madame F en faisant diversion sur des choses qui lui font plaisir. L’infirmière prépare alors son matériel, installe son champ stérile et me demande de tourner Madame F, malgré son agressivité qui reprend le dessus.  L’infirmière repositionne la sonde sans perdre de temps. Je réinstalle la résidente sur le dos, l’infirmière range son matériel.

A la suite de cela, je m’interroge :

- Comment bien prendre en soin une personne agressive et opposante ?

- Dans quelle mesure doit-on prendre en compte la non-compréhension des risques encourus pour la santé du patient ?

 Enfin nous réinstallons madame F confortablement dans son lit. Elle tente de tirer sur la tubulure abouchée à la poche de recueil, nous lui expliquons que si elle tire dessus elle risque d’avoir très mal. L’infirmière dissimule la sonde ainsi que la poche hors de sa vue.

Puis nous lui proposons d’allumer la télévision afin qu’elle puisse se distraire, ce qu’elle accepte. Nous lui disons au revoir puis fermons la porte.

Analyser la pratique

4 Comprendre ce qu’il s’est passé dans l’action/ faire référence à un cadre théorique et législatif :

•  Expliquer à partir de ses connaissances (dont les concepts)
• Enrichir ses connaissances en effectuant des recherches (approfondissement théorique)
• Faire ressortir les concepts

La pathologie de Madame F nécessite une prise en charge spécifique et complexe compte tenu de son état de démence avancé. La démence étant un syndrome dans lequel on observe une dégradation de la mémoire, du raisonnement, du comportement et de l’aptitude à réaliser les activités quotidiennes. En effet la patiente ne comprend pas la nécessité des soins que l’on doit lui apporter. Malgré des explications claires, concises et à sa portée, elle reste sur l’idée de ne plus avoir de sonde. Nous pouvons donc constater que la communication est un concept essentiel pour aborder un patient avec des troubles cognitifs. Le plus important est le langage non verbal qui à travers nos expressions, notre posture, nos gestes vont traduire notre état d’esprit et nos émotions.