Rapport Sur l'Hygiène

l vit avec sa femme et sa fille, dans un appartement au rez-de-chaussée situé non loin du centre-ville de Saint-Laurent-du-Var, proche de toutes commodités.

Son lieu de vie est bien entretenu, et sur conseil de l’infirmière, un drap propre est réservé comme support du soin.

M. Claude souffre d’un diabète de type II.

Il a déjà subit une chirurgie vasculaire un an auparavant en traitement de varices à la jambe gauche.

M. Claude est sous traitement post-opératoire de LOVENOX pendant 10 jours, un anticoagulant HBPM (Héparine à Bas Poids Moléculaire) par injection sous-cutanée.

D’autre part il est traité pour son diabète par des injections sous-cutanées d’insuline suivant un protocole établi par son diabétologue alternant LANTUS et APIDRA.

M. Claude fait appel au cabinet de soins Williamson et Ciancio à Saint-Laurent-du-Var, qui lui réalisera des pansements simples post-opératoires suivant prescription du chirurgien, suite à sa deuxième chirurgie vasculaire destinée à traiter des varices, à la jambe droite cette fois.

Questionnement de la situation

Quelle est la bonne marche à suivre pour ce type de pansements ?

Pourquoi l’infirmière n’a pas préféré utiliser les pinces fournies par la pharmacie ?

Quelle différence entre gants stériles et gants de protection ?

Quels risques l’infirmière fait-elle courir au patient avec des gants déjà utilisés?

Quels risques l’infirmière prend-elle pour elle-même ?

Existe-t-il des protocoles régissant le travail des libéraux ?

M. Claude est pris en charge par l’IDE du cabinet d’infirmiers libéraux Williamson et Ciancio à J+2 suite à une opération de chirurgie vasculaire. L’infirmière se rend au domicile de M. Claude tous les deux jours pour lui refaire ses pansements. Ce soin présente, dans le cas de M. Claude, des risques du point de vue de la cicatrisation. En effet, M. Claude est diabétique, or les troubles vasculaires induits par le diabète ralentissent la cicatrisation. D’autant plus qu’une béance persiste augmentant le risque infectieux lié au soin. L’infirmière utilisera la même paire de gants tout au long de la prise en charge

* En quoi le fait de réutiliser une paire de gants, conservée sans protection particulière, dans le cadre d’un pansement, peut se révéler dangereux pour le patient d’une part, pour le soignant, d’autre part?

Analyse conceptuelle

S’il est vrai que l’on trouve une multitude d’ouvrages sur les règles d’hygiène à appliquer dans les structures médicales telles que les hôpitaux et les cliniques, il faut admettre qu’ils sont beaucoup plus rares dès qu’il s’agit de l’hygiène dans un contexte de soins à domicile. En effet, le plus souvent les établissements de santé disposent de protocoles d’hygiène en rapport avec les soins, et le personnel est tenu de s’y référer pour la réalisation des actes infirmiers notamment. Tout se fait dans un cadre bien défini et les données sont aussi plus faciles à mesurer, quand il s’agit d’infections nosocomiales par exemple. Dans le cadre de l’exercice libéral, l’infirmier qui réalise les actes n’est soumis à aucun protocole. Cependant, d’un point de vue déontologique il se doit au minimum de respecter ce que le Ministère de la santé a nommé les précautions standards dans son guide de bonnes pratiques pour la prévention des infections liées aux soins réalisés à l’extérieur des établissements de santé. D’un point de vue déontologique, mais aussi parce qu’il engage sa propre santé en tant que soignant, et bien sûr sa responsabilité, car tout soin comporte des risques. Il s’agit grâce au respect des règles d’hygiène d’anticiper toute complication liée au soin. Des complications qui pourraient être de l’ordre de l’infection du patient, de la contamination du soignant, donc de la mise en danger de l’un ou l’autre. Or, l’article 5, du décret du 11 février 2002 relatif aux actes professionnel et à la profession d’infirmier, énumérant les actes relevant du rôle propre de l’infirmier(e), précise que celui-ci doit également « identifier les risques et assurer la sécurité du patient ».

L’hygiène et la santé sont deux notions intimement liées. D’ailleurs, le terme hygiène provient de la déesse Hygie, déesse de la santé et de la propreté, figure de la mythologie grecque qui était chargée de veiller sur la santé des êtres vivants. L’hygiène se définit par « l’ensemble des principes, des pratiques individuelles, ou collectives visant à la conservation de la santé, au fonctionnement normal de l’organisme ». Il est alors évident, que l’hygiène est un principe fondamental devant être maîtrisé par tout individu faisant partie du corps médical.

Dans notre cas, afin de préserver la santé de M. Claude, le pansement doit être réalisé en respectant des règles d’asepsie. Il s’agit de conjuguer « une technique de gestes liées à l’utilisation de matériels et de produits adaptés ». Les objectifs du pansement sont les suivants :

* Protéger la peau lorsqu’il y a rupture de sa continuité,

* Réparer et guérir s’il y a destruction de la peau et des tissus sous-jacents,

* Absorber un écoulement,

* Isoler par rapport à l’extérieur en cas d’infection,

* Soulager la douleur.

Le pansement de M. Claude devait être réalisé en suivant la chaîne bétadinée, la bonne marche à suivre est la suivante : nettoyage de la plaie à la bétadine rouge, rinçage au sérum physiologique, séchage, application de la bétadine jaune, isolement de la plaie par l’intermédiaire d’un pansement sec. Toute ces étapes se font en respectant une règle fondamentale d’hygiène : en allant du plus propre au plus sale (du non-infecté au plus infecté).

Des sets comprenant du matériel stérile (compresses, pinces, champ stérile) ont été fournis par la pharmacie. Pourtant, l’infirmière choisit d’utiliser des gants stériles pour le premier pansement. Quelle différence y-a-t-il entre les gants non stériles à usage unique et les gants stériles ? Dans le premier cas, le but est principalement la protection de l’opérateur en cas de contact avec des liquides biologiques, muqueuses, matériel souillé, ou encore lorsque le soignant présente une lésion cutanée au niveau des mains. Dans le deuxième cas, il s’agit de protéger le patient, pour tous les gestes nécessitant un haut niveau d’asepsie, ou pour toute manipulation de produits et de matériels stériles, notamment dans notre situation, le traitement d’une plaie sans pince stérile. Pour le premier pansement de M. Claude, l’infirmière libérale respecte tout à fait les règes d’hygiène impliquées par le soin qu’elle réalise. Cependant, ce sont les mêmes gants qu’elle réutilisera par la suite.

Or, quelque soit le type de gants utilisés lors d’un soin, qu’ils soient stériles ou non, il apparaît clairement dans tous les documents que j’ai pu lire que :

« Une paire de gants = un geste = un patient »

Dans le cadre du traitement d’une plaie à l’extérieur des établissements de santé, il semble que l’usage du matériel fourni par la pharmacie, tel que les sets stériles, reste la meilleure manière de respecter les règles d’hygiène induites par le soin.

D’autant plus, dans un environnement dont la mise en place de l’hygiène nous échappe dans un premier temps, qu’elle soit corporelle, domestique, alimentaire, ou qu’elle fasse état de la présence d’animaux. En effet, « que ce soit en collectivité ou à domicile, l’application des règles d’hygiène élémentaire est un problème, car elle fait intervenir des acteurs très différents, avec un niveau de connaissance en hygiène hétérogène » . L’hygiène est une donnée qui reste aujourd’hui encore trop subjective, or dans le domaine de la santé, nous sommes tenus de connaître les règles à appliquer en terme d’hygiène, de les respecter ainsi que de les véhiculer. Le fait de réutiliser des gants conservés dans une boîte de compresses au domicile du patient va à l’encontre des bonnes mesures d’hygiène.

Il apparaît donc, que la pratique de l’infirmière dans le cas de M. Claude fait courir un risque au patient. C’est dans ce sens, qu’il convient de définir les concepts de danger et de risque.

« Le danger est une propriété ou une capacité intrinsèque, par laquelle une chose est susceptible de causer un dommage. Par chose, on entend matière, matériels, méthodes et pratiques de travail. Par dommage on désigne le degré ultime du risque, sa gravité maximale.

On appelle donc risque, la probabilité d’apparition d’un événement imprévu appelé événement indésirable ».

Dans notre cas, le danger est le port répété d’une même paire de gants pour effectuer les soins post-opératoires d’un patient opéré d’une chirurgie vasculaire. Dans un premier temps, les risques entraînés par ce geste sont l’infection