Analyse De Pratique

e pour laquelle la trachée est abouchée et fixée à la peau. Dans ce cas là, il n’y a plus de communication entre les voies aériennes supérieures et les poumons. La présence d’une canule n’est plus indispensable.

De manière générale, la trachéotomie permet une réduction de l’espace mort des voies aériennes, la diminution du travail respiratoire, une meilleure ventilation mécanique (si présence d’un respirateur), une meilleure aspiration des sécrétions bronchiques et c’est un moyen de dévier le système respiratoire de lésions situées en amont (problème de déglutition, déformation, etc…). D’autre part, les gênes suivantes sont très souvent vécues par les personnes trachéotomisées : difficultés psychologiques, gêne à la parole, gêne à la déglutition, air inspiré plus froid et sec (nécessité d’un humidificateur ou d’un nez artificiel sur la canule) et, pour finir, sécrétions bronchiques dues à une colonisation de germes nécessitant une kinésithérapie respiratoire et des aspirations bronchiques.

Lors de mon stage, j’ai donc eu l’occasion d’apprendre à effectuer les différents soins se rattachant aux trachéotomies comme le changement de canule, les soins du trachéotome ou encore le soin qui sera décrit dans cette analyse : l’aspiration trachéo-bronchique. Selon le CCLIN, « ce soin vise à diminuer l’encombrement des voies respiratoires d’un patient intubé ou trachéotomisé afin de maintenir la perméabilité de ses voies aériennes. Cette aspiration répétée doit être aseptique pour éviter l’inoculation de germes, cause d’infection des voies respiratoires ». Dans l’article R. 4311-5 concernant les actes du rôle propre infirmier, on retrouve : « aspirations des sécrétions d'un patient qu’il soit ou non intubé ou trachéotomisé ». Ici, certains patients trachéotomisés ont une saturation instable à cause de sécrétions bronchiques qui obstruent quotidiennement les voies respiratoires. Des moniteurs de contrôle de la saturation et du pouls sont nécessaires et en cas de problème une alarme se déclenche.

A l’unité 6 j’ai pu effectuer une aspiration trachéo-bronchique. Je vais vous présenter le patient puis le déroulement de mon soin sous la direction de l’infirmière.

Pour commencer, Mr X est âgé de 28 ans et est domicilié dans l’établissement depuis 10 ans. Il est très entouré par sa famille et par quelques amis d’enfance qui lui rendent visite régulièrement. Au niveau socio-économique, la mère de Mr X est aussi sa tutelle. Celui-ci bénéficie d’une indemnisation du fait de son accident ainsi que d’une aide financière du fait de son handicap. Il est assuré social à 100% pour ALD et dispose d’une mutuelle complémentaire. Celui-ci a été victime à l’âge de 17 ans d’un accident de la voie publique avec traumatisme crânien qui l’a plongé dans le coma durant 3 semaines. A son réveil, il avait de lourdes séquelles neurologiques : tétraplégie, problèmes mnésiques, aphasie, gros problèmes de déglutition avec fausses routes systématiques. Ce patient est diagnostiqué en « Etat pauci-relationnel » (état de conscience minimale), c'est-à-dire qu’il présente des réactions comportementales minimales mais précises, lesquelles semblent témoigner de la conscience que le patient a de lui-même ou de l’environnement. Il y a présence d’une interaction significative avec l’environnement. Ce comportement est incohérent, mais il se distingue nettement du comportement réflexe en raison de sa reproductibilité ou du fait qu’il est maintenu pendant une durée suffisante; il est généralement provoqué par un stimulus externe. L’état de santé de Mr X après son accident, a nécessité la mise en place d’une trachéotomie. A l’heure actuelle, celui-ci est toujours trachéotomisé et, ayant une saturation très instable, il est aussi monitoré.

Pour revenir à la situation de stage choisie, nous étions dans l’infirmerie à préparer les traitements du soir, quand nous avons entendu sonner une alarme. Il s’agissait de Mr X qui désaturait à 90% d’O2. L’infirmière ne semblant pas affolée m’a expliqué que pour Mr X ce n’était pas grave et que la saturation allait remonter d’elle-même. Dix minutes plus tard, on entend à nouveau une sonnerie, cette fois-ci Mr X désature à 86% d’O2. Je commence un peu à m’inquiéter contrairement à l’infirmière. Celle-ci me dit qu’il faut que j’effectue une aspiration trachéo-bronchique et commence à me décrire la conduite à tenir car je n’ai encore jamais vu le soin :

« Tu n’as qu’à :

* mettre des gants non stériles après t’être frictionnée les mains au gel hydro-alcoolique,

* ouvrir un paquet de compresses stériles,

* ouvrir le bout du paquet de la sonde pour l’adapter au stop-vide de l’aspiration sans y toucher,

* enlever ensuite le papier de protection de la sonde sans la toucher,

* attraper une compresse stérile pour tenir la sonde et la guider dans la canule,

* pousser la sonde dans l’orifice sans aspirer,

* remonter en aspirant et en tournant la sonde, s’il y a encore des sécrétions, tu ne sors pas la sonde et tu recommence la manœuvre. »

Voyant le patient de plus en plus mal, je m’exécute rapidement et me retrouve à buter contre la canule avec la sonde. Je m’y reprends à dix fois avant de trouver le trou, mais je reste concentré malgré la saturation qui diminue. Je ne sais pas quand arrêter de pousser la sonde, je sens une légère résistance alors je remonte en aspirant. Je suis très impressionnée de voir tout ce qui sort mais je suis incapable de dire s’il faut que je réitère. L’infirmière non affolée, me dit d’attendre alors que la saturation continue à descendre. Tout-à-coup, le résident se met à expectorer des sécrétions de lui-même par la trachéotomie, la saturation remonte rapidement pour se stabiliser à 95%. L’infirmière me dit de rincer l’aspiration puis de jeter la sonde dans un sac DASRI.

Observations et étonnements :

Concernant ce soin, différentes interrogations se sont imposées à moi. Tout d’abord, la désaturation du patient m’a inquiété mais l’infirmière est restée confiante. Je me suis donc demandée sur quels critères se base-t-elle pour évaluer à quel moment il est judicieux de pratiquer l’aspiration. L’infirmière m’a donc expliqué que tous les résidents ne désaturaient pas de la même manière. La saturation peut diminuer lentement, rapidement ou par intermittence. Elle peut cependant remonter aussi rapidement, une aspiration s’avère alors inutile. L’infirmière a précisé ensuite que chaque aspiration est anxiogène, mieux vaut ne pas en abuser. Il est important de bien connaitre ses résidents et leurs réactions habituelles afin de choisir le meilleur moment pour réaliser l’acte. L’infirmière a donc conclue que mon inquiétude était normale puisque je ne connaissais pas le résident. Ainsi dans ma situation, il faut envisager une aspiration lorsque la saturation tombe en dessous de 90% d’O2. La cyanose apparait autour de 80%, on dispose donc d’une certaine marge d’action. Dans le cas où la saturation descendrait trop bas, il faut oxygéner le résident de manière à ce que celle-ci remonte assez pour continuer l’aspiration. Le principal est de rester maitre de soi et concentré durant le soin.

D’autre part, j’ai vécue cette situation comme ma première « urgence ». En effet, même si l’infirmière était détendue, pour ma part, je voyais un homme en train de s’étouffer peu à peu et qui attendait que je le soulage. Je n’avais jamais vu ou pratiqué ce soin avant et j’ai buté à plusieurs reprises contre la canule avec la sonde, alors que la saturation diminuait toujours. J’ai pu observer que dans ce petit contexte d’urgence, malgré mon stress et ma maladresse, j’ai réussi à rester concentrée sur mon soin tout en rassurant oralement