Analyse d'une situation clinique réalisée en groupe restreint

TRAVAIL ECRIT EN VUE DE L'EVALUATION

UNITE D'ENSEIGNEMENT 3.1 S.1

RAISONNEMENT ET DEMARCHE CLINIQUE INFIRMIERE.

Analyse d'une situation clinique réalisée en groupe restreint

SESSION : JANVIER 2011

Numéro d ' Anonymat :

01510047

01510080

01510052

01510065

Promotion 2010-2013

Phase descriptive

        Monsieur Harry Record âgé de 70 ans, est rentré dans un EHPAD (établissement d'hébergement pour personnes âgées dépendantes) il y a un mois suite à des états de confusions et des troubles démentiels de type Alzheimer.

        Monsieur Record est  retraité,célibataire il était directeur des ressources humaines dans une société de transport international. Avant son entrée, Il vivait chez sa mère, avec laquelle il était très proche, mais elle est décédée  il y a 6 mois. Depuis cet événement  il vivait seul à son domicile. Il s'occupait très régulièrement de l'entretient de sa maison (courses et ménage)  Il a quatre frères et sœurs. Il est aujourd'hui proche de sa sœur qui vient lui rendre visite très régulièrement mais ne la reconnaît plus. Monsieur Record aime la musique, l'histoire et la lecture. Monsieur Record est un homme réservé, qui voyait peu de monde et discret. Il est calme et coopératif. Il pèse 48kg et fait 1m60 c'est à dire un IMC de 18,7.

        Dans ses antécédents : des troubles du comportement sont apparus quelques mois après la mort de sa mère. Monsieur Record, a fait une chute avec perte de connaissance sur la voie publique, il y a deux mois, qui a donné lieu à une hospitalisation dans un service de neurologie. Cette hospitalisation lui a permit de retrouver une certaine autonomie et pendant laquelle une atrophie cortico sous corticale a été découverte et un régime hypercalorique et hyper protidique a été mis en place. A ce jour, Monsieur Record présente des périodes de confusions et d'agitations ainsi que des troubles démentiels provoqués par la maladie d'Alzheimer.

        La maladie de Monsieur Record a évolué de la manière suivante d'après les informations fournies. A partir du décès de la mère de Mr Harry 6 mois auparavant , la sœur du résident rapporte qu'ils étaient très proches. Elle témoigne que Mr Harry vivait chez lui sans aucun souci. Elle explique que tout était « impeccable » mais qu'il était solitaire et secret. Mais avant son hospitalisation, depuis quelques temps, Mr Harry ne pouvait plus supporter les tâches de la vie quotidienne. Il négligeait l'entretien de sa maison, il était incohérent dans l'organisation de son logement (ex : rangements), il négligeait son hygiène personnel, il oubliait de se nourrir et se perdait régulièrement hors de chez lui.

Phase théorique                                                                                        D'après le dictionnaire illustré des termes de médecine de DELAMARRE et GARNIER,  l'atrophie est un défaut de nutrition des organes et des tissus, caractérisé par une diminution de leur volume et de leur poids. C'est la diminution de volume d'un organe, en rapport avec des lésions anatomiques variables. L'atrophie cortico sous corticale est la diminution de la substance grise du cerveau (Cortex) d'où le terme d'atrophie et d'une diminution des cellules de la substance blanche du cerveau (sous le cortex), associée ou non a une dilatation des ventricules.                                La maladie d'Alzheimer fait partie des syndromes démentiels marqués par l'altération globale et progressive et acquise des capacités intellectuelles. Ses caractéristiques sont des lésions anatomiques, et d'ordre physiologique et biologique. Concernant les lésions anatomiques-pathologiques, on peut noter la présence de plaques séniles. On peut noter aussi que la maladie d'Alzheimer est caractérisée par une dégénérescence neuronale due à des lésions à l'intérieur du neurone: on parle de dégénérescence neuro-fibrillaire ( visible au scanner ) qui démontre une attaque cérébrale évolutive. Il s'agit d'une atteinte du cortex cérébral ( localisation tempo pariétale, lobe frontal, syndrome aphaso-apraxo-agnosique : migration vers l'arrière ). De plus, la maladie d'Alzheimer est une maladie cognitive mnésique, en évolution continue, progressive et insidieuse. L'évolution est plus ou moins lente vers une aggravation avec perte de l'autonomie et troubles psycho-comportementaux puis grabatisation et décès de la personne par la suite. Les signes de la maladie d'Alzheimer sont nombreux mais on peut les regrouper en 3 domaines. Tout d'abord les signes cognitifs. On peut relever un déficit cognitif avec des troubles mnésiques (troubles de la mémoire antérograde : faits récents et rétrograde : faits anciens qui évolue, on a donc une désorientation temporo-spatiale ) puis un syndrome aphaso-apraxo-agnosique. L'aphasie est l'atteinte du langage et de l'expression orale et écrite. L'apraxie est l'incapacité à réaliser les gestes de la vie quotidienne alors que les capacités sont intactes. Et l'agnosie est l'incapacité de reconnaître quelque chose ou quelqu'un malgré les fonctions sensorielles intactes. On peut également noter une atteinte des fonctions exécutives avec des troubles de jugement, incapacité çà avoir une pensée abstraite, troubles du raisonnement et perte d'initiatives. Après les signes cognitifs on peut relever les troubles psycho-comportementaux : notamment caractérisés par des troubles affectifs ( tristesse, dépression, anxiété ) des troubles de la motivation ( apathie, conduite régressive ), des manifestations psychotiques ( idées délirantes, hallucinations ), troubles comportementaux ( agressivité, agitation, déambulation ) et des troubles de conduites élémentaires ( sommeil, appétit ). Et enfin le troisième domaine est la perte d'autonomie : on peut noter une évaluation du niveau d' autonomie au cours de l'évolution de la maladie d'Alzheimer avec l'utilisation d'échelles spécifiques. On peut également noter trois phases dans la maladie d'Alzheimer : la phase de début, la phase d'état et la phase terminale. Dans ces trois phases on peut relever les troubles cognitifs ( mémoire, langage, attention) et des troubles non cognitifs ( modification de l'affectivité ) . Ces troubles sont accentués à chaque phase. C'est à dire qu'ils sont moins marqué dans la phase de début que dans la phase d'état et la phase terminale se finit par le décès de la personne. La maladie d'Alzheimer entraîne des incidences dans la vie quotidienne notamment dans la vie familiale, sociale et culturelle ( personne qui ne peut tenir un raisonnement, une conversation et développe une agressivité, de l'agitation et ne reconnaît pas sa famille ). On peut également noter des risques de mise en danger ( à l'intérieur ou extérieur de la personne atteinte de la maladie d'Alzheimer ). Et enfin des incidences dans la réalisation des activités de la vie quotidienne ( une personne atteinte de cette maladie, ne peut s'assumer seule lors des repas, toilettes ou encore l'habillage ).

        Le Mini Mental Test est un test qui permet une évaluation simple des fonctions cognitives. Il se fait rapidement en 10 minutes environ. Le score maximal est de 30 et on considère qu’il y a atteinte possible des fonctions intellectuelles pour un score inférieur à 24. Le résultat du test dépend du niveau socioculturel du patient et doit lui être corrélé. Le Mini Mental Test se compose de plusieurs items. Un basé sur l’orientation spatial (endroit ou se trouve le patient : ville, région, établissement…) et temporel (date, mois, année …). Un autre basé sur l’apprentissage et l’enregistrement de données où il s’agit de retenir des mots. Puis il y a une partie sur le calcul et l’attention. Un sur le langage oral et écrit où il s’agit de faire répéter des mots, désigner des objets, effectuer des actions ordonnées oralement ou de façon écrite et de faire écrire une phrase à la personne. Et enfin, un item de praxie constructive qui consiste en la reproduction d’un dessin.  Nous ne connaissons pas le niveau du patient.

        Il a un traitement, l'ARICEPT : c'est un médicament qui peut être prescrit pour la maladie d'Alzheimer. La classe thérapeutique est la neurologie-psychiatrie. Son principe actif est le donépézil ( qui est indiqué dans le traitement symptomatique de la maladie d'Alzheimer dans ses formes légères à modérément sévères. L'ARICEPT est un médicament soumis à une prescription médicale. Pour sa posologie, ce traitement doit être instauré à la dose de 5 mg par jour ( en prise unique ) par voie orale et le soir, avant le couché. En fonction des résultats cliniques observés après 1 mois de traitement à la dose de 5 mg/jour , la dose d 'ARICEPT pourra être augmenté à 10 mg/jour ( en une prise par jour ). Au niveau des répondeurs du traitement, on peut noter ne amélioration d'au moins quatre sur l'échelle ADAS-Cog ( échelle de mesure de la performance cognitive), pas de détérioration sur l'échelle CIBIC ( échelle de mesure de la fonction globale ) et pas de détérioration sur la sous-échelle d'activités de la vie quotidienne de la CDR ( échelle de mesure des activités du patient liées à la vie en société, aux activités domestiques, à ses passe-temps et son hygiène personnelle ). Les effets indésirables les plus souvent observés sont : diarrhées, crampes musculaires, fatigue, nausées, vomissements et insomnie.