Cyrano De Bergerac

......................................................_____________________€

Pour le régime micro bnc ou spécial bnc :

. le montant des recettes : ..........................................................................................................................._____________________€

Si votre régime d’imposition est le réel ou réel simplifié, précisez :

. le montant du dernier chiffre d’affaires : ................................................................................................._____________________€ . le montant des amortissements : .............................................................................................................._____________________€ . les plus-values professionnelles (imposées ou exonérées) : ...................................................................._____________________€ . le montant de vos revenus de cette avant dernière année a-t-il substantiellement évolué depuis ? oui non

Si oui, précisez pourquoi : ___________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________

!

Emplacement réservé

Attention, n’oubliez pas de signer au dos.

Date de la demande N° de demande DRSANS Page 1/2

IDX P 1173101 W

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Demande complémentaire pour les non-salariés

(Revenu de Solidarité Active)

Votre activité relève des bénéfices agricoles

Date de début de votre activité : Vos derniers bénéfices agricoles connus : ..................................................................................... Année correspondante : Précisez votre régime fiscal pour cette période (même si vous n’avez payé aucun impôt sur le revenu) : Précisez les aides, subventions et indemnités perçues Année de la demande de Rsa : Nature : _______________________________________________________________________________________________ Montant : _____________ € Nature : _______________________________________________________________________________________________ Montant : _____________ € Nature : _______________________________________________________________________________________________ Montant : _____________ € Année antérieure à la demande de Rsa : Nature : _______________________________________________________________________________________________ Montant : _____________ € Nature : _______________________________________________________________________________________________ Montant : _____________ € Nature : _______________________________________________________________________________________________ Montant : _____________ € Précisez, si vous résidez dans un département d’outre-mer : Surface totale de votre exploitation : ___________________________ Surface pondérée : _____________________________ régime réel régime forfaitaire Montant : __________________€

Déclaration sur l’honneur

Je certifie sur l’honneur l’exactitude de cette déclaration. Je m’engage à signaler immédiatement tout changement modifiant cette déclaration.

A ______________________________________________, le

Signature du demandeur ou de son représentant

La loi punit quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (Article L.262-50 à L.262-53 du code de l’action sociale et des familles - Article 441-1 du code pénal). L’exactitude des déclarations peut être vérifiée, notamment par un agent de contrôle assermenté de la Caf/MSA. La loi n° 78-17 du 06/01/1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés s’applique aux réponses faites sur