Lola

droit d’accès et de rectification qui s’exerce auprès de M. le Président du Département. Le delai moyen de communication de ces informations est de 15 jours. Le délai moyen de correction des éventuelles erreurs est de 15 jours. Les intéressés sont informés de ces corrections par courrier. Les informations sollicitées dans ce dossier sont obligatoires. Le défaut de réponses aux différentes rubriques peut entraîner la non prise en compte de la demande de subvention. Les informations recueillies sont destinées aux agents du Département chargés de l’instruction des dossiers. Les personnes concernées par les informations recueillies disposent d’un droit d’opposition au traitement sous réserve que les motifs invoqués soient légitimes. Le responsable du traitement est Mme le Directeur de la Culture et de la Jeunesse.

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Département de Seine-Maritime

Rappel du calcul de l’aide financière du Département en fonction des revenus par part

Tranche de revenu fiscal annuel de référence par part (revenus non soumis à abattement de 20 %) Jusqu’a 4.500 e De 4.501 à 7.500 e De 7.501 à 10.500 e A partir de 10.501 e Marié ou assimilé veuf avec enfant à charge Nombre d’enfants 1 2 3 4 5 6 Nombre de parts 2.5 3 4 5 6 7 Montant maximum de l’aide (sur la base d’un forfait d’apprentissage de 850 e) Taux d’aide 85% 55% 35% 15% Montant maximum 720 e 470 e 300 e 130 e Famille monoparentale Nombre de parts 2 2.5 3.5 4.5 5.5 6.5

Pièce à fournir : photocopie de la carte d’identité du jeune apprenti conducteur.

Hôtel du Département Quai Jean Moulin - 76101 Rouen Cedex 1 Direction de la Culture et de la Jeunesse - Service de la Jeunesse n° indigo : 0820 076 000, Fax : 02 35 15 69 75, mel : conduiteaccompagnee@cg76.fr

n° 1 2 3 4

FORMULAIRE DE DEMANDE D’UNE AIDE FINANCIÈRE DU DÉPARTEMENT

Apprentissage anticipé de la conduite

I. Jeune apprenti conducteur

NOM

(En lettres majuscules)

Prénom Date de naissance Adresse (si différente du responsable)

Sexe

Revenu par part = revenus du foyer/nombre de parts du foyer. L’aide est versée directement à l’auto-école. Je soussigné(e) monsieur madame , responsable légal de l’apprenti certifie

II. Chef de famille ou responsable légal du jeune apprenti conducteur

NOM

exacts les renseignements fournis ci-dessus et sollicite une aide du Département A Signature le

(En lettres majuscules)

Prénom Lien de parenté avec le jeune apprenti conducteur Date de naissance

Avant d’envoyer votre demande, merci de vérifier que votre dossier est complet à l’aide de la liste suivante :

Adresse complète Tél. Profession

Pièces à fournir : photocopie de la carte d’identité du responsable légal et justicatif de domicile (quittance de loyer, facture d’eau, d’électricité, de téléphone...) de moins de 6 mois.

❒ photocopie de la carte nationale d’identité du jeune apprenti ❒ photocopie de la carte nationale d’identité du responsable légal ❒ photocopie d’un justificatif de domicile (facture d’eau, d’électricité, de téléphone...) ❒ photocopie de l’intégralité du dernier avis d’imposition (vérifiez que tous les chiffres sont lisibles) ❒ photocopie du contrat de formation passé avec l’auto-école (daté et signé de tous les intervenants)

Attention : les originaux ne seront pas retournés