Stress

seul type de trouble observable, chez l’enfant ou l’adolescent, comme conséquence d’un trauma mais il constitue la forme la plus caractéristique et la plus fréquente de l’atteinte psychotraumatique [4, 6, 7].

Aspects cliniques des états de stress post-traumatiques de l’enfant Le trauma

Il est maintenant bien établi chez l’enfant que l'Etat de stress posttraumatique survient en réponse à la confrontation à une situation ou à un évènement, exceptionnellement menaçant ou catastrophique, qui provoquerait des symptômes évidents de détresse chez la plupart des individus. Chez l’enfant comme chez l’adulte, on se réfère à des événements majeurs, représentant une

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menace pour la vie ou l’intégrité physique (catastrophes naturelles, guerre, attentats, viol…), à l’origine d’un trauma, et non à des stress de la vie courante. La réaction immédiate de l’enfant, fonction de la perception du degré élevé de risque, se traduit par une peur intense, un sentiment d’impuissance ou d’horreur, un comportement désorganisé ou agité [6]. La situation échappe à toute possibilité de contrôle, par l’enfant ou ses protecteurs naturels, les adultes.

Forme type de l’ESPT

Le modèle de référence pour la description de l’ESPT chez le grand enfant et l’adolescent reste celui des classifications internationales, CIM-10 ou DSM-IV [6, 7], même si certains auteurs soulignent leurs insuffisances pour les jeunes victimes. Quoi qu’il en soit, le point capital est d’avoir identifié, chez l’enfant, un noyau dur syndromique voisin des formes de l’adulte et, donc, signant des mécanismes comparables. Celui-ci est constitué de la notion d’exposition antérieure à un événement potentiellement traumatique (facteur traumatique) avec réaction de détresse immédiate, d’un syndrome de remémoration ou de reviviscence, d’un syndrome phobique (détresse à l’exposition, évitements et anticipation anxieuse), d’un émoussement de la réactivité générale et d’un état d’alerte avec hyperactivation neurovégétative.

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Le trauma est constamment remémoré ou “revécu”, de façon anxiogène et envahissante, comme en témoigne la présence de souvenirs intenses, de rêves répétitifs,. d’impressions ou d’agissements « comme si » l’événement allait se reproduire (sentiment de revivre l’événement, illusions, voire hallucinations, épisodes dissociatifs ou “flashback”). Quand le sujet est exposé à des situations ressemblant à l’évènement traumatique ou associées à ce dernier, il éprouve un sentiment de détresse marquée ou une réactivité physiologique. Le patient tend à l'évitement de situations, d’activités, de lieux, de personnes, de pensées, de sentiments, de conversations associés au facteur de stress. Il présente une incapacité, partielle ou complète, à se rappeler des aspects importants de la période d'exposition au facteur traumatique, un sentiment de détachement d’autrui, de devenir étranger, d’avenir « bouché », une restriction des affects. Des symptômes persistants traduisent une activation neurovégétative : hypervigilance, difficultés d'endormissement ou du maintien du sommeil, irritabilité, accès de colère, difficultés de concentration et réaction de sursaut exagérée. Une culpabilité, des troubles de l'humeur ou du comportement sont fréquemment associés.

Un certain nombre de spécificités sémiologiques et développementales colorent la présentation de l’ESPT du jeune patient. Le syndrome de répétition reste l'élément central et quasi pathognomonique. Les enfants présentent des

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jeux répétitifs, des “remises en actes”, dont la dimension de plaisir est absente, à la différence du jeu proprement dit, évoquant certains aspects de l'événement traumatique qu'ils n'ont pas conscience de rejouer ainsi. Les souvenirs du traumatisme, répétitifs et intrusifs, peuvent être visualisés sous la forme d'hallucinations, d'illusions et de flash-back, bien que moins souvent que chez l’adulte. Des reviviscences auditives, tactiles ou olfactives sont parfois rapportées. De tels souvenirs, fortement sensorialisés, sont déclenchés par des stimuli actuels rappelant le traumatisme ou surviennent spontanément, notamment dans les moments où l'attention des enfants se relâche : lorsqu'ils s'ennuient en classe ou devant la télévision, au repos ou au moment de l'endormissement. Les rêves récurrents de reviviscence traumatique, considérés comme le cœur sémiologique de la névrose traumatique de l'adulte, sont moins fréquents chez l'enfant qui présenterait, notamment avant l'âge de 5 ans, plutôt des cauchemars à thèmes non spécifiques, sans contenu reconnaissable, ou des terreurs nocturnes. L'émoussement de la réactivité générale avec anesthésie affective, réduction des intérêts et sentiment de détachement, classique chez l'adulte, est rare chez l'enfant à la suite d'un traumatisme unique et ce d'autant qu'il est plus jeune. Fatalisme, pessimisme et sentiment d'avenir “bouché” témoignent fréquemment d'une attitude changée vis à vis de la vie et à l'égard des autres : ces enfants ont la conviction que d'autres traumatismes se produiront

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nécessairement, un sentiment profond de vulnérabilité et la perte de la confiance habituelle accordée aux adultes protecteurs. Les peurs spécifiques liées au traumatisme constituent, pour Terr [8], après les reviviscences, les “comportements de répétition” (remises en acte, jeux et dessins compulsifs post-traumatiques) et l'attitude changée vis à vis des gens, de la vie et de l'avenir, la quatrième caractéristique principale des psychotraumatismes de l'enfant. Ce sont des manifestations phobiques inhabituellement tenaces. On rapproche de ces peurs l'évitement persistant des stimuli associés au traumatisme. Il s'agit d'efforts délibérés pour éviter les activités ou les situations en rapport avec l'événement traumatique, mais aussi les pensées et les sentiments qui y sont liés. L’amnésie psychogène post-traumatique est assez rare chez l'enfant qui présente, en revanche, vis à vis des événements traumatiques, des distorsions des cognitions et des souvenirs souvent marquées. En effet, tandis que les faits peuvent être relatés avec une clarté et un luxe surprenant de détails, leur chronologie est évoquée dans le désordre et les interprétations erronées concernant leur déroulement sont fréquentes. Enfin, la “réévaluation cognitive” des événements a posteriori génère la croyance en des présages, des mauvais augures que l’enfant pense “prédictifs” de ce qui allait se passer, reconstructions et réinterprétations du passé ou des souvenirs de l'enfant.

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L'hyperactivité neurovégétative recouvre un ensemble de symptômes apparus au décours du traumatisme : difficultés d'endormissement et réveils multiples, irritabilité et accès de colère, état d'alerte, hypervigilance et réactions exagérées de sursaut, troubles de l'attention et de la concentration se répercutant sur la scolarité. Les plaintes somatiques (céphalées et douleurs abdominales), très fréquentes chez l'enfant, peuvent en être rapprochées. Chez l'enfant, les phénomènes régressifs (une énurésie, un parler “bébé” ou une succion du pouce par exemple) sont fréquents après un

psychotraumatisme.

Formes cliniques

Les formes selon l’âge

La présentation clinique varie en fonction de l’âge. Avant 3 ans, les syndromes psychotraumatiques sont mal connus et échappent à la description de l’ESPT typique [9] . Pour un traumatisme survenu dans la première année de vie, une “mémoire comportementale” (comportements répétitifs et remises en acte) pourrait persister, en l'absence de toute “mémoire verbale”. Des manifestations comme le retrait ou l’excitation, l’irritabilité, les pleurs, les

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troubles du sommeil ou de l’appétit, les retards de développement ou les régressions dominent les formes du nourrisson et du très jeune. Chez les enfants de 2 à 6 ans, s'ajoutent les somatisations douloureuses, les comportements et les productions (jeux et dessins) répétitifs, les phénomènes d'évitement, les craintes spécifiques, la tristesse, les phénomènes d'allure dissociative, les comportements d'agrippement aux adultes proches, et les difficultés accrues de séparation, les comportements régressifs (énurésie ou encoprésie secondaire, reprise de la succion du pouce, parler “bébé”, avidité insatiable pour les sucreries, réactions anxieuses devant les inconnus ou, au contraire, comportements affectueux indifférenciés envers tous les adultes) et les sentiments de honte. On peut observer également des retards de développement langagier et psychomoteur, des comportements de retrait, un mutisme ou des conduites agressives [9]. Chez les enfants âgés de 6 à 12 ans, on retrouve, en plus des manifestations d'ESPT, des symptômes anxieux