Démarches de soins orthophonistes
Rapport de stage : Démarches de soins orthophonistes. Rechercher de 53 000+ Dissertation Gratuites et MémoiresPar Julian Shepherd • 27 Septembre 2020 • Rapport de stage • 4 317 Mots (18 Pages) • 484 Vues
DEMARCHE DE SOIN
Le service peut prendre en charge 27 patients. L’équipe pluridisciplinaire se compose de nombreux professionnels de santé : Aide-soignants, Infirmières, Infirmier coordinateur, Cadre de santé, Médecin anesthésiste, Chirurgien, Kinésithérapeute, Assistante sociale, … etc.
Présentation de la patiente :
Madame R. Sylvie âgée 60 ans est né le 18/02/1959.
Elle se présente 08/12/2019 à 15H00 dans le service porto pour une hospitalisation programmée. Cette hospitalisation consiste à réaliser une intervention d’une pose de prothèse totale de genou gauche. Cette intervention a été décidé et réalisé par le Dr C. car c’était la seule alternative thérapeutique face à la gonathrose gauche évoluée lui provoquant des douleurs devenu insupportable.
Elle est assuré par la CPAM de Poitiers et sa tutelle est OCIANE de Bordeaux.
Recueil de données :
Sur le plan biologique et physiologique
- Madame R, pèse 78kg pour 1 mètre 78 cm (IMC : 24,618 kg/m3 « corpulence normale ») [1]. Son score escarre est de 0.
- Elle n’a pas d’appareil auditif, ni dentaire, ni lunettes.
- Elle est autonome
- Non diabétique et aucun régime alimentaire particulier
- La patiente se mobilise seule
- Madame R est allergique à la pénicilline (car cela lui provoque des oèdeme de Quincke)
- Madame D a écrit ses directives anticipées, qu’on peut trouver dans ses affaires ou le logiciel informatique.
Sur le plan psychologique :
- Mme R. est diagnostiqué pour un syndrome anxio-dépréssif et une psychose bipolaire (maniaco-dépressive). Mais le séjour s’est bien déroulé, il fallut par moment stimuler Mme R pour exciter certaines tâches.
Sur le plan social
- Elle vit sur la commune le Vigeant avec son conjoint, non-mariée et sans enfants. Elle vit dans une maison une maison plain pied. Sa principal occupation est de s’occuper de ses animaux qui l’entoure.
- La personne de confiance et à prévenir est son mari : J.M Pavageau.
Antécédents :
Antécédents chrirugicaux | Antécédents médicaux |
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Prescription médicale :
Traitement habituelle de la patiente :
- TERALITHE (lithium) Comprimé de 400mg : 1 - 0 - 1
- TERCIAN (Cyamemazine) Comprimé 25mg : 0-0-1
- CONTRAMAL (Tramadol) Comprimé 200mg : 1-0-1
- SEROPLEX (Escitolopram) Comrpimé 20mg : 1-0-0
- BROMAZEPAM (Bromazepam) Comprimé 6mg (générique lexomil) : 0,5 - 0 - 1
Traitement prescrit avant intervention par le médecin anesthésiste : commencé le 06/11
- TARDYFERON : 1 comprimé matin et soir
- SPECIA FOLDINE : 1 comprimé matin et soir
Traitement mis en place après l’intervention chirurgicale :
- ACIDE TRANEXAMIQUE comprimés 500mg : 1-1-1
- Eliquis comprimés 2,5mg : 1-0-1
- BROMAZEPAM (Bromazepam) Comprimé 6mg (générique lexomil) : 0 - 0 - 1
- Cyamemazine (TERCIAN) Comprimé 25mg : 0-0-1
- Escitolopram (SEROPLEX) Comrpimé 20mg : 1-0-0
- KETOPROFENE gélule 50mg : 1-1-1
- LITHIUM CARBONATE (TERALITHE) comprimé 400mg : 1-0-1
- PANTOPRAZOLE comprimé 20 mg : 1-0-0
- TRAMADOL comprimé 200mg : 1-0-1
- DOLIPRANE comprimés 500mg (x2) : 1-1-1
- PARAFFINE : si besoin
- ONDANSETRON : si besoin (3 comprimes maximum en 24h)
- Actisckenan (MOPRHINE) gélule 5mg : en si besoin (toutes les 6 heures)
Matériel médical mise en place :
- Game Ready du RDB jusqu’a J1 (10/12)
- Relais par stèle avec Igloo
Résumé du séjour :
08/12 : veille de l’intervention
- Feuille d’entrée et fiche liaison bloc
- Documents transmis : Consult radio / Radio et IRM du genou / bilan sanguin (Grpe et RAI) / Panoramique dentaire
- Bilan sanguin : RAS Groupe sanguin : A+
- Autorisation d’opéré signée
- Prise des paramètres vitaux ( TA : 115/70 / 57 / 36,8°)
- Consignes pré-ops données (douche béta,…)
- PM =
- Vérification rasage : déjà effectuée par Mme R.
- Visite de l’anesthésiste
09/12 : J0
- Vérification de la douche antiseptique par l’IDE du matin
- Départ au bloc opératoire à 14h sous AG
- A jeun depuis 8h
- PM =
- Retour de bloc à 17H30 : l’intervention s’est bien déroulée.
- Installation de Mme R.
- PCA en bolus de morphine mis en place : 13 demandes / 11 d’acceptées = 11ml
- PSE mise en place : Seringue ACUPAN 20mg 6 fois par jour
- Game ready mise en place
- Surveillance pansement et saignement : RAS
- Surveillance redon non aspiratif : 110 ml
- Evaluation de la douleur : 1
- Réalimentation et relais per os à partir de 22H
- Prise des paramètres vitaux (152/81 / 56 / 35,7) (135/75 / 36,5°) (151/73 / 82 / 36,8)
- Au vu de sa TA, la perfusion de RINGER LACTATE 1000 ml est remplacé par une perfusion NACL 0,9% 500 ml.
- Prescription kinésithérapeute par médecin à prendre en compte
- Bilan sanguin J1 a transmettre
- Reprise de l’élimination urinaire vers 22H40 : installation bassin
Score de sédation : SO et score de respiration : R0 (réalisés plusieurs fois)
10/12 : J1
MATIN :
- Dispensation du traitement médicamenteux
- Prise de sang
- EVA : 1
- Premier lever réalisé par le kiné avec exercice (Kinetec : -5 / 75 / excercice debout / marche avec 2 cannes)
- Toilette partielle au lit et au lavabo par une AS
- Surveillance redon NA = 60 ml
- Game ready enlevé remplacé par Igloo
- Bilan sanguin : Hb 9,9 g/dl (SURVEILLANCE car normes : 12,1 - 15), et les marqueur inflammatoire (leucocytose et CRP élève mais normal après opération)
- Déperfusion de Mme R : PCA et PSE au vu du bilan sanguin et de l’avis du médecin
- Surveillance pansement et saignement : RAS
- Prise des paramètre vitaux (109/65 / 66 / 37,2° ) ( 112/ 62 / 70 / 37,4)
SOIR
- Dispensation du TTT médicamenteux
- EVA : 3 donc Mme R a eu un ACTISKENAN 5mg (18h30)
- Surveillance pansement et saignement : RAS
- Surveillance Redon NA : 30 ml
- Prise des paramètre vitaux ( 112/65 / 76 / 37,5°)
- Changement igloo
- EVA : 1
- Douloureuse dans la nuit, Mme R a eu un ACTISKENAN 5 mg par l’IDE de nuit
11/12 : J2
MATIN :
- Dispensation du traitement
- Exercice kiné : Kinetec : -5 / 75 / excercice debout / marche avec 2 cannes et une canne
- Ablation du redon sous l’avis du médecin (200ml en tous)
- Refection du pansement
- Reprise de l’autonomie
- EVA : 1
- Prise des paramètres vitaux (95/55 / 68 / 36,9) (107/69 / 74 / 37,2)
- Bilan J3 a transmettre
- Préparation du dossier de sortie de Mme R : St charles pour rééducation
SOIR :
- Refection du pansement car saignement du l’ablation du redon
- Se mobilise seule dans le couloir et plusieurs fois dans l’après midi
- EVA : 1
- Dispensation du TTT
- Surveillance pansement et saignement
- Changement igloo
- Prise des paramètres vitaux (113/65 / 70 / 37,1)
Tableau (problèmes actuels et risques potentiels, les objectifs, actions rôle propre et rôle prescrit, évaluation) : 12 décembre 2019 :
Problèmes actuels / risques | Lié à | Se manifestant par | Objectifs | Actions rôle propre | Actions rôle prescrit | Évaluation (à ce jour…) |
Problème de douleur |
| - Communication verbale - Douleur verbalisé - Communication non verbale - Visage crispé | Soulager la douleur | Surveillance des effets indésirables des traitements - Evaluation de la douleur |
| A ce jour Madame R est soulagée avec les traitements mis en place depuis son arrivé dans le service Matisse EVA à |
Risque hémorragique | - Plaie chirurgical |
| - Veiller en l’absence d’hémorragie chez Mme R. |
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| A ce jour Mme R, ne présente pas de signes hémorragiques et ni d’anémie. |
Risque infectieux | - Plaie chirurgical | Une inflammation au niveau de point de ponction
Température corporelle augmentée (hyperthermie) Hyperleucocytose CRP élevé | - Vérifier les signes d’inflammation au niveau de la plaie chirurgical |
| / | A ce jour, madame R, ne présente aucun signe d’infection au niveau de sa plaie. |
Risque thromboembolique | - une mobilité physique restreint |
| Veiller en l’absence de thromboembolique de Mme R. |
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- Mme R se mobilise dans sa chambre sans canne et pour les longue distance, elle utilise deux cannes anglaises | A ce jour, Mme R se mobilise dans sa chambre sans canne et pour les longue distance, elle utilise deux cannes anglaises tous en respectant les consignes données par le Kiné |
| PTG |
| Mme R se mobilisera selon ses ressources physiques, en respectant les consignes de l’équipe soignante |
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| A ce jour, Mme R se mobilise dans sa chambre sans canne et pour les longue distance, elle utilise deux cannes anglaises tous en respectant les consignes données par le Kiné. Mme R se mobilise avec le temps nécessaire |
Risque de constipation |
| Veiller que Mme R n’a pas de constipation |
| - Donner de la Paraffine en si besoin | - A ce jour, Mme R n’est pas constipée. |
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