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ERNATIONAL EXECUTIVE MBA (dispensé exclusivement en Afrique et en Asie) : demandez les dossiers de candidature spécifiques.

Nom Last name : Prénom First name : Date et lieu de naissance Date and place of birth : e-mail : Adresse Address :

Nom de jeune fille Maiden name : Sexe Gender : q M

qF

Nationalité Citizenship :

Tél. Phone :

Code postal Zip code :

Ville Town :

Pays Country :

MBA ESG • 35 avenue Philippe Auguste 75011 Paris • www.mba-esg.com • e-mail : sadmission@esg.fr

Niveau d’études et/ou diplôme(s) obtenus (précisez l’année d’obtention du bac et autres diplômes) College / university record and/or degree(s) earned (enter dates of your “A” and other degrees earned or expected) :

Baccalauréat série “A” level : Intitulé Title :

Mention Major : Date :

Année Year :

Diplôme étranger équivalent au BAC Any degree earned equivalent to the french “BAC” : Diplôme(s) d’études supérieures College / university degree(s) earned : Etablissement fréquenté en 2010-2011 et diplôme préparé College / university attented and degree awarded in 2010-2011 :

Niveau d’anglais Language skills - English French (for international students only) Niveau autre langue (précisez) Other languages (specify)

q Excellent q Excellent

Excellent Excellent Excellent

q Bon q Bon

Good Good Good

q Moyen q Moyen

Fair Fair Fair

q Excellent

q Bon

q Moyen

POUR LES JEUNES DIPLÔMÉS SEULEMENT Établissements universitaires fréquentés durant les 2 dernières années. Indiquez les adresses et les classes ou sections ; les relevés de notes des 2 dernières années devront être joints (pour les années en cours, le relevé du 1er semestre si le relevé annuel n’est pas disponible).

FOR STUDENTS RECENTLY GRADUATED ONLY You must list in chronological order every College or University you have attended or are attending prior to enter in this program of studies for your last 2 years of higher education (enter transcripts of your last 2 years of studies and the current year as well).

Expériences professionnelles ou stages Work experience or internships

Quelles sont les raisons qui vous conduisent a postuler pour un MBA spécialisé ESG ? Qu’en attendez-vous sur le plan professionnel ? Please provide the reasons why you apply for the ESG MBA. What are your professional plans and expectations ?

Les programmes MBA spécialisé ESG peuvent être agréés au titre de la Formation Continue et du FONGECIF. NB : la Formation Continue est dispensée par ESG Executive Education, organisme agréé de formation continue (N°1175 2021 075), qui a obtenu le Label QUALIFORMA (agréé ISO 9000). The ESG MBA Programs can be accepted within the frame of the continuing Education Funds. PS : the continuing education is released by ESG Executive Education Institute of Management ESG - a recognized organisation with the quality label (QUALIFORMA ISO 9000).

SOCIÉTÉ COMPANY

Rubrique à remplir seulement par les candidats envoyés par leur société To fill only by company supporting applicants Raison sociale Name of company Sigle Trade Mark Adresse Address

Téléphone Phone Fonction actuelle et éventuellement fonction précédente Current position and former position if applicable

Décrivez vos deux derniers postes avec précision et salaires annuels (facultatif) Describe your last two positions and your annual earnings (optional)

Fait à Place Signature du candidat Applicant’s signature :

Date

Les frais d’étude peuvent être payés selon deux modalités :

1) la première modalité comporte un acompte à l’inscription et le solde en un versement au plus tard quinze jours avant le début des cours. Cette modalité est obligatoire pour les candidats non citoyens de l’Union Européenne. 2) la deuxième modalité comporte aussi un acompte à l’inscription, le solde devant être réglé en deux versements égaux; le premier au plus tard quinze jours avant le début des cours et le second le 20 janvier pour les étudiants de la session d’octobre ou novembre et le 1er mai pour les étudiants de la session de février.

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MMS / MML / MSC MPA

FRAIS DE SCOLARITE ANNUELS

FRAIS DE SCOLARITÉ 2011 - 2012 TUITION FEES FOR THE ACADEMIC YEAR 2011- 2012

(1) Dates de paiement sessions d’octobre et novembre - (2) Session de février

Total Frais : 7

Total Frais : 7

Total Frais : 7

FRAIS D’ÉTUDES ET FINANCEMENT FEES AND FUNDING

Versement global

1ère Modalité

2500 € à l’inscription, solde avant le 15/09/2011 (1) ou le 25/01/2012 (2)

650 €

250 €

450 €

Acompte à l’inscription

2 500 €

2 500 €

2 500 €

Fees can be paid in two different installments :

1) a down payment on registration and the payment of balance two weeks before courses begin at the latest. This installment is obligatory for students who do not belong to the European Union. 2) a down payment on registration. The balance payment must be done in two staggered installments ; the first one two weeks before courses begin at the latest and the second one on January 20 for students beginning in October or November and on May 1st for students beginning in February.

2e Modalité * Règlement en 3 versements aux dates ci-après : Prélèvement bancaire au 15/10/2011 (1) ou au 01/02/2012 (2)

2 775 €

2 575 €

2 675 €

Prélèvement bancaire au 20/01/2011 (1) ou au 01/05/2012 (2)

2 575 €

2 775 €

2 675 €

Total 2e modalité

7 650 €

7 850 €

8 050 €

* Cette facilité de paiement entraîne pour l'établissement des frais supplémentaires dont le montant est inclus dans les frais de scolarité. N.B. : Lorsque les frais de scolarité sont acquittés par un organisme, leur montant est celui de la 2e modalité, à régler en une fois.