Démarche clinique en chirurgie ambulatoire

UE 3.1-3.2 : ÉVALUATION - RECUEIL DE DONNÉES - DÉMARCHE CLINIQUE - SERVICE DE CHIRURGIE AMBULATOIRE

I/ INFORMATIONS RELATIVES À LA PERSONNE :

- Nom : L Prénom : C Nationalité : Française

Née en : 1943 Âge : 71 ans

- Langues parlées : Français, Anglais

- Situation familiale : Mariée, deux enfants, quatre petits-enfants. Sa famille est présente et la soutient.

Personne de confiance : Mr. L.R. – son époux

- Profession : ressources humaines, chef de personnel – retraitée

- Sécurité sociale : oui

Assurance maladie : mutuelle médénic

- Date d’hospitalisation : le 26/03/2015 Temps d’hospitalisation : environ 5 heures

Motif d’hospitalisation :

Hospitalisation en service de chirurgie ambulatoire pour une opération de canal carpien gauche et de canal de Guyon gauche (orthopédie et traumatologie).

L’opération du Canal Carpien se fait pour réduire voire supprimer une compression du nerf médian au poignet qui est due à des gestes ou postures répétées du poignet ou à des maladies. Le nerf médian contrôle la sensibilité d’une partie de la main et du bras. Le canal carpien et le nerf médian contrôlent les quatre premiers doigts de la main.

L’opération du canal de Guyon est beaucoup plus rare, mais cela consiste en la même chose que pour le canal carpien. Elle se fait pour réduire voire supprimer une compression cette fois du nerf cubital dans le canal de Guyon. Ce nerf et le canal de Guyon sont responsables de la sensibilité et de la motricité du 5ème doigt de la main.

Type d’anesthésie : Il s’agit d’un bloc axillaire écho guidé. C’est une anesthésie locorégionale, c’est-à-dire que l’afflux nerveux est rendu inactif pour supprimer la sensation de douleur et alors pouvoir opérer en gardant le patient réveillé. Pour une chirurgie de la main, ou du poignet comme le canal Carpien et de Guyon, cette anesthésie se fait au niveau du bloc huméral, plus précisément au niveau du plexus. Le fait que celle-ci soit écho guidé signifie que les injections se font sous le contrôle d’échographies. Etant donné que le passage du message de la douleur est coupé lors de l’anesthésie, c’est lorsque celle-ci s’estompe que la douleur peut arriver soudainement.

- État physique : 60 kg, 166 cm,

IMC = 21.8 (norme : entre 18.5 et 24.9 = poids normal)

État psychologique : pas de stress dans sa vie en général, ni pour l’opération d’aujourd’hui.

État social : La patiente est arrivée seule dans le service, mais ne le sera pas après l’intervention, sa famille est présente pour elle.

- Autres : implants dentaires en bas à gauche

- Antécédents médicaux :

* Cardio-vasculaires : crise de flutter (année non connue, la patiente ne se souvient pas) : palpitations (100 à 150 bat/min). Il s’agit d’une contraction accélérée des oreillettes et donc des ventricules.

* vaccins : « à peu près à jour » (dires de la patiente)

- Antécédents chirurgicaux :

* Canal Carpien droit en 2014

- Traitements :

*AVLOCARDYL LP 160mg (traitements pour les troubles du rythme cardiaque)

*ALDACTONE 50mg (traitement pour lutter contre les pertes de potassium dans le sang)

*INEXIUM 40mg (traitement pour traiter des symptômes de reflux gastro-œsophagien)

II/ HISTOIRE DE LA MALADIE :

Vers 2009/2010 la patiente a reçu deux infiltrations des canaux carpiens droit et gauche. Ces infiltrations sont la première étape avant l’opération pour, dans la mesure du possible, éviter d’opérer. Un produit qui permet la dilatation des canaux est donc injecté.

Dernièrement les symptômes de ma patiente ont augmentés. Cela a donc conduit à l’opération. En effet, depuis deux à trois ans, elle ressent de façon irrégulière des fourmillements dans les trois premiers doigts de la main gauche. Ces fourmillements étaient faibles au début, puis ont augmenté jusqu’à la réveiller la nuit. Ceux-ci apparaissent toujours par périodes (parfois beaucoup de fois par nuits, et toutes les nuits ; parfois très peu voire pas du tout pendant quelques jours), et la plupart du temps, uniquement la nuit. La patiente avait un bon sommeil, et celui-ci est donc maintenant perturbé. L’opération du canal carpien droit a eu lieu il y a un an environ.

III/ À L’ARRIVÉE :

Un ECG a été réalisé. Il ne montre aucune anomalie. La patiente ne présente pas d’allergies. Étant donné l’opération de la main droite l’an passé, elle savait d’après elle « exactement à quoi [s]’attendre », et ne ressentait aucun stress ou appréhension face à l’opération.

IV/ AU MOMENT T : H+2 – Retour dans le service

A H+2 la patiente présentait les signes cliniques suivants :

TA : 124/85 mmHg (habituellement environ 13/7)

Pouls : 62 Puls/min

Sensibilité –

Mobilité – Anesthésie bloc encore présente

Douleur (EN) 0/10

Pansement : propre + écharpe mise pour tenir bras à 90°

L’alimentation se fait dès le retour en chambre (H+2). Il s’agit d’une petite collation composée de : 1 muffin, 1 thé, 1 jus d’orange, 1 compote, chocolat – Étant donné l’intervention, la patiente a besoin d’aide pour tout ouvrir (le manque de mobilité empêche d’utiliser le bras opéré). Pendant que je lui parle elle commence à manger tranquillement. Pour prévenir de complications au niveau de l’anesthésie, la patiente devait être à jeun avant l’opération. Pour cette raison, comme elle se sent bien au retour de l’intervention, et que la prescription médicale de la reprise de l’alimentation dit « dès retour en chambre », elle était impatiente de l’avoir.

Position : La patiente est assise sur le lit du service elle a redressé le dossier seule grâce à la télécommande mise en place par les brancardiers au retour de bloc.

D’un point de vue psychologique, elle semble heureuse que l’opération soit passée, et espère réellement retrouver sa « vie normale », mais surtout ses nuits. Elle se sent de façon générale très bien.

V/ DÉMARCHE CLINIQUE : Problème/risque, étiologie, facteur de risque/signes, objectifs, actions.

Je vais maintenant vous présenter les problèmes, risques et préoccupations que rencontre, ou peut rencontrer cette patiente. Tout d’abord le problème de mobilité de son bras que je développerai juste après me parait primer car il est actuel, c’est-à-dire que la patiente doit faire face à cela dans l’immédiat, elle s’en rend compte. Ensuite il y a les risques. D’abord le risque de douleur, ensuite les risques liés à l’anesthésie et les risques liés à l’intervention chirurgicale elle-même. Une hiérarchisation de ces risques est difficiles car tous sont importants et à surveiller. Le risque de douleur est cependant celui qui pourrait le plus gêner la patiente, et le plus susceptible d’apparaitre. Enfin je vous exposerai une préoccupation de la patiente.

Le problème rencontré par la patiente à ce moment, et normalement à court terme, est celui de la perte de mobilité et de l’utilisation du bras opéré. L’étiologie est ici l’anesthésie qui empêche que le corps ait encore le contrôle du bras. Les signes sont observables : le bras est tenu en écharpe, les mouvements de son bras ne sont pas contrôlés par la patiente, pas de mobilité ni de sensibilité dans les doigts. Une autre façon de déceler ce problème est grâce aux connaissances sur l’anesthésie. En effet, étant donné que le système nerveux a été interrompu dans le bras, si l’anesthésiant agit toujours, la sensibilité et la mobilité n’existent plus (temporairement).

L’objectif premier est que la patiente retrouve un minimum de sensibilité et de mobilité d’ici l’heure de sortie, et à plus long terme, que celles-ci reviennent entièrement. Cela peut avoir lieu dans les quelques heures suivant l’opération, ou peut prendre plus de temps (durant la nuit suivante). La variation de temps dépend de chaque patient car chacun réagit et élimine différemment une anesthésie déjà en fonction de son poids, de sa taille, mais aussi de son état général (fatigue ou non, stress ou non, alimentation équilibrée, autres pathologies…) ainsi que de l’hydratation (bien boire permet d’éliminer plus facilement les médicaments