Démarche de soins chirurgie ambulatoire ESI

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Sommaire : 

1. 1. Présentation de Madame R

1.1 Présentation générale de Madame R  

1.2 Antécédent  

1.3 Histoire de la maladie  

1.4 Résumé du séjour  

1.5 Devenir du patient

1. 2. Projet de soins en lien avec les problèmes médicaux  

2.1 Prescription du jour en lien avec les problèmes médicaux  

2.2 Préparation et administration des traitements  

2.3 Analyse des problèmes médicaux

1. Tableau 1 : projet de soins en liens avec l’Hallux Valgus  3. Projet de soins en liens avec les problèmes infirmiers  

Tableau 2 : projet de soin en liens avec les problèmes infirmiers 🡪 risque d’infection liés à l’opération  

Tableau 3 : projet de soins en liens avec les problèmes infirmier 🡪 anxiété légère  

Tableau 4 : projet de soins en liens avec les problèmes infirmier 🡪 altérations de la mobilité physique  

1. 1. Présentation de madame R

1. 1.1 Présentation générale de madame R  

J’effectue mon stage dans un service de chirurgie ambulatoire situé en ile de France, durant ce stage j’ai eu l’occasion de prendre en charges plusieurs patients du fait de la longévité de leur séjour (court séjour).  

J’ai choisi d’effectuer ma démarche de soins sur Madame R.  

Madame R est âgée de 53 ans et est rentré dans le service le 20 Octobre 2022 pour un « Hallux valgus pied droit »  Madame R pèse 65 kg pour 1m65cm.  

L’objectif de l’équipe soignante est de rassurer le patient avant l’opération (permettre aux angoisses de s’exprimer et de se libérer) et d’assurer sa sécurité dans la phase de réveil et au-delà : sécuriser les levers et favoriser progressivement l’autonomie  

Il n’y a pas de risque d’escarre évalué à ce jour car Madame R n’est pas alitée et se déplace tous les jours  

Elle n’est pas sous tutelle.  

Madame R présente une légère anxiété par rapport à son opération.  

1.2 Antécédents :  

Madame R n’a pas d’antécédents médicaux et chirurgicaux  

1. 1.3 Histoire de la maladie  

Madame R présente un hallux valgus depuis ses 30 ans environs, à cause du port de talon hauts. Celle-ci dit que la douleur devient trop importante c’est pour cela qu’elle a voulu se faire opérer

1. 1.4  Résumé du séjour  

A son arrivé : 20/10/22

J’accueille la patiente, je lui donne les informations nécessaires concernant la prise en charge post-opératoire : - Vérification de l’identité de la patiente

• Vérification du dossier (bon service...)  
• Vérifier que la patiente a bien retirer ses bijoux, prothèses dentaires, si elle est à jeun ...  Puis je l’installe dans la salle d’attente.  

Au retour de bloc : 20/10/22  

Le brancardier l’installe dans une chambre puis s’en suit une surveillance post op : - Vérifier les constantes  

• Donner les consignes (rester allongé, ne pas se lever seule, attendre le passage du kiné)  
• Évaluation de la douleur, chaleur, conscience  
• Vérification du pansements (taché, propre, compressif etc.)  
• Vérification de la sensibilité  
• Si douleur, donner un antalgique (vérification prescription en amont)  
• Présence d’un drain de Redon donc vérification de celui-ci

(liquide recueilli, aspects liquide)

• Ablation cathéter périphérique si constante correct et accompagnant présent pour le retour à domicile.  

Après passage du chirurgien et ou kiné et avant la sortie :  

• Vérifier la chaleur, la sensibilité et la motricité de la main
• Évaluation de la douleur et prises de constantes  
• Faire attention au premier levé (lever en plusieurs temps si nécessaire)  
• Aider la patiente a se s’habiller si besoin
• Donner les papiers de sortie avec les prescriptions médicales, compte rendues opératoire, lettre de liaisons de sortie, arrêt de travail si nécessaire.  
• Donner les consignes et les explications pour le devenir :

1. Appui autorisé avec chaussure de décharge et béquilles  
2. Anticoagulant pendant 21 jours  
3. Ne pas mouiller son pansement
4. Réfection du pansement 2 fois par semaine
5. Ablation du Redon dans 48 heures
6. Arrêt de travail pendant 45 jours  
7. RDV contrôle dans 15 jours  

1.5 Devenir patient :  

Le devenir de la patiente est :  

• Sortir le jour même s’il n’y a pas de complications  
• Retour à domicile avec béquilles  
• Ablation du drain de Redon dans 48h  
• Faire pratiquer une radiographie du pied droit  
• Reprendre rdv avec chirurgien (consultation, contrôle pansement, radio)
• Pas de séance de kiné prescrit  

1. 2. Projet de soins en lien avec les problèmes médicaux  

1. 2.1. Problèmes médicaux et prescription du jour  

Dans cette première partie je vais établir différents projets de soins en lien avec les problèmes médicaux.  

A ce jour, Madame R présente 1 problème médical :

• « Hallux valgus pied droit »  

Son problème médical est traité par :  

• Une injection sous cutanée de Lovenox 4000 ui/j pendant 21 jours  
• Un dosage plaquettaire hebdomadaire pendant 21 jours  
• Un pansement 2 fois par semaine jusqu’à cicatrisation complète
• Ablation du surjet intradermique J18  
• Dafalgan codéiné 1000mg : 1cp 2 ou 3 fois par jour si douleur pendant 12jours  
• Biprofenid LP 100mg : 1cp par jour pendant 12jours  
• Inexium 40 mg : 1cp par jour pendant 12jours  
• Lovenox 4000 ui/j pendant 21 jours  

1. 2.2. Préparation et administration des traitements  

Pour cette patiente c’est une IDE à domicile qui s’occupe des traitements 

Pour chaque traitement per os, j’aurais procédé de la façon suivante

:

• Vérification de la conformité́ de la prescription : date, signature, nom et prénom du patient, nom du prescripteur, DCI, posologie, qualitative et quantitative, voie d’administration et durée
• Vérification de la prescription avant la distribution « les 5B : bonne voie, bon patient, bon dosage, bon moment, bon médicament »
• Vérification de la date de péremption
• Vérification de l’identité́ du patient avant administration (nom, prénom et date de naissance)
• Vérification de la prise du médicament
• Validation sur le logiciel de l’administration

Pour le traitement injectable :  

• Vérification de la conformité́ de la prescription : date, signature, nom et prénom du patient, nom du prescripteur, DCI, posologie, qualitative et quantitative, voie d’administration et durée
• Vérification de la prescription avant la distribution « les 5B : bonne voie, bon patient, bon dosage, bon moment, bon médicament»
• Vérification de la date de péremption
• Vérification de l’identité́ du patient avant administration (nom, prénom et date de naissance)
• La seringue est prête à l'emploi. La solution est injectée par voie sous-cutanée dans un pli de la peau pincé entre deux doigts. L'injection se fait habituellement dans la paroi abdominale, en alternant les côtés
• Validation sur le logiciel de l’administration

2.3 Analyses des problèmes médicaux

Je vais maintenant passer à l’analyse des problèmes médicaux dans les tableaux ci- dessous