Démarche de soin

Démarche de soins Madame G.

13 janvier 2022

Anamnèse

Madame G., patiente de 90 ans pèse 47 kg et mesure 1,60 m.

Elle a été admise à l’Unité Post Urgence le 4 janvier suite à la survenue d’une chute accompagnée de douleur thoracique. Trouvée au sol par une auxiliaire de vie qui, devant la persistance des douleurs, décide d’appeler le 15.

Un syndrome post chute diagnostiqué lors de son passage aux urgences du CHU, un test Covid positif dans un contexte de non vaccination ont conduit à la décision de l’hospitalisation.

Historique de l’hospitalisation

4/01 : Urgences du CHU

Patiente eupnéique en air ambiant, hémodynamiquement stable, Glasgow 15.

Consciente et orientée, elle n’a aucun souvenir de la chute.

Présente des douleurs parasternales gauche à la palpation.

Covid + avec un CT de 38.

Biologie :

CPK 68, D-Dimères 18,42 mg/L

Troponines négatives, Pro BNP négatives, absence de troubles ioniques.

Devant la douleur et les D-Dimères, un angioscan est prescrit : pas d’embolie pulmonaire.

Un scanner cérébral ne montre aucune lésion significative.

5/01 : UPU

Le prélèvement sanguin que j’effectue en appliquant la prescription de l’interne montre l’apparition d’un syndrome inflammatoire biologique :

CRP à 22, Polynucléaires neutrophiles 8.3 g/L

Ainsi qu’une hypokaliémie a 2,9 mmol/L pour laquelle l’interne instaure du Diffu-K 600mg.

Un test d’hypotension orthostatique positif entraîne l’arrêt de traitement par trinitrine et la substitution de Bromazepam par de l’Oxazepam, moins dépresseur respiratoire et a demi-vie plus courte.

6/01

Diminution des douleurs, la patiente marche avec le kinésithérapeute.

Kaliémie dans les normes physiologiques à 4,2 mmol/L.

10/01

Lors du tour du matin, toutes les constantes de la patiente sont dans les normes physiologiques, cependant je m’aperçois que la patiente est désorientée.

Un INR à 3.6 entraîne l’arrêt de la fluindione pour un relai par apixaban.

11/01

Tour du matin :

Ma patiente présente une toux grasse, un encombrement bronchique et une rhinorrhée.

La prise de constante révèle un pic fébrile à 38,5°C, tachycardie à 105 bpm/min, fréquence respiratoire de 24 par minute, sans retentissement sur la saturation en O2 à 94% AA.

Après en avoir informé les médecins, j’applique la prescription d’un prélèvement pour hémoculture ainsi qu’un prélèvement urinaire en vue d’un ECBU.

12/01

Apparition d’une asthénie en plus des symptômes toujours présents de la veille.

Patiente hypertherme à 38,5°C à 7h30 puis 37.9 à 18h.

La réalisation d’un test PCR montre un test Covid +, variant Omicron avec un CT à 17.

Sa CRP est en hausse à 78.

Aujourd’hui

Résultats du laboratoire : ECBU stérile, hémocultures en cours.

Ma patiente présente les mêmes symptômes respiratoires ainsi qu’un pic fébrile à 37,6°C, une tachycardie à 102 bpm/min associée à une fréquence respiratoire de 26/min.

Toujours pas de retentissement sur la saturation à 97% AA.

Antécédents :

• Hypertension artérielle idiopathique (HTA)  
• Angor d’effort  
• Fibrillation atriale paroxystique (FA)
• Bloc auriculo-ventriculaire stade 1 (BAV1)    
• Cardiopathie valvulaire  
• Anémie non investiguée
• Embolie pulmonaire sur thrombose veineuse profonde du membre inférieur droit en 2011.
• Dégénérescence Maculaire liée à l’âge (DMLA)
• Fracture non déplacée de l’humérus droit en 2019.

Traitements

• Bandes de contention pour limiter l’hypotension orthostatique 12h/24h.
• Complément nutritionnel : 1 à 10h, 1 à 16h.
• Apixaban : 1 cp de 2,5 mg le matin, 1 cp de 2,5mg le soir.
• Oxazepam : 1 cp de 10mg le soir.
• Paracetamol : 2 gélules de 500mg matin, midi et soir en systématique.

A ce jour