Démarche de soins en psychiatrie

Présentation de la patiente :

Mme M est adressée par son médecin psychiatrique face à un syndrome dépressif sur un trouble bipolaire avec idées suicidaires et est admise au sein de la structure le 21 janvier 2021 en hospitalisation libre.

Madame M est une femme âgée de 52 ans. Elle mesure 1m58 et pèse 61kg, son IMC est donc de 24,4 (corpulence normale). Elle habite seule dans une maison à Floirac.

Elle est veuve, son mari étant décédé en décembre 2019 d’un cancer du foie. Elle a une fille de 12 ans dont elle n’a plus, à sa demande, les droits parentaux qui sont délégués au neveu de son défunt chez qui sa fille vit désormais. Elle a un frère qui habite à Bordeaux. Elle est actuellement en arrêt de travail mais elle travaillait en tant que commerciale. Elle porte des lunettes et une prothèse dentaire.

Elle touche l’allocation chômage mais aussi l’allocation adulte handicapé (AHA). La patiente est couverte à 100% par la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie) car elle est en ALD (Affection Longue Durée) depuis environ 2 ans et a une mutuelle.

Mme M a déjà été hospitalisée plusieurs fois au sein de la structure : une premier séjour en 2010 pour épisode dépressif, un second en 2017 qui s’est poursuivi par des hospitalisations en ambulatoire pour effectuer des séances d’ECT (électro-convulsivo-thérapie) d’entretien. Les séances d’ECT qui lui ont été bénéfiques par le passé après 17 séances.

Elle a également été hospitalisée à Cadillac suite à une première TS en avril-mai 2019, à la Clinique Anouste de juillet à septembre 2019 pour des séances d’ECT. Elle a fait deux séjours au CHU Pellegrin en service de chirurgie orthopédique (en 2019 et 2020). Elle a été hospitalisée à la clinique les Grands Chênes en 2020 (service de Soins de Suite et de Réadaptation SSR) pour sa rééducation.

FOCUS 1 : problème médical

Mme M présente un épisode mélancolique sur un trouble bipolaire de type I évoluant depuis 1995. Le trouble bipolaire de type I est une affection caractérisée par la survenue, en alternance, d’épisodes maniaques et dépressifs dont l’expression varie en fonction de l’intensité, la durée et les caractéristiques cliniques. L’accès dépressif est un état psychique présentant une perturbation de l’humeur dans le versant négatif, celui de la tristesse. La mélancolie est une affection mentale caractérisée par un état dépressif, un sentiment d’incapacité, une absence de goût de vivre pouvant, dans les cas les plus graves, conduire au suicide.

Mme M présente une symptomatologie évoluant depuis mars 2020 caractérisée par :

- Tristesse et perte d’espoir : un sentiment d’incurabilité exprimé par « les médecins ne savent pas ce que j’ai, ils ne peuvent plus rien pour moi »

- Anhédonie : incapacité à éprouver du plaisir et perte d’intérêt  malgré les tentatives de balades, d’activités (scrabble, télévision), la patiente explique « cela ne me fait rien, je ne ressens aucun plaisir à me balader en extérieur », clinophilie

- Trouble de l’affect : la patiente se dit en « anesthésie affective », elle n’arrive pas à ressentir des émotions notamment envers sa fille malgré qu’elle exprime beaucoup d’amour pour elle, elle n’arrive pas à être heureuse lorsqu’elle communique par téléphone avec elle et dit qu’elle est un « handicap » pour elle, qu’elle « ne mérite pas une mère pareille »

- Troubles cognitifs par des idéations dépressives identifiées par une dépréciation de soi (« que fait-on des cérébrolésés comme moi ? ») et des idées de mort et de suicide (« je veux mourir, je suis en souffrance inhumaine physique et morale ») sans être scénarisés et sans intentions de passage à l’acte

- Incurie : Négligence dans les soins personnels, par exemple la toilette, l’habillement, le rangement  la patiente fume en chambre et laisse les cendres sur son lit, sur le sol, elle ne change pas régulièrement ses habits et ne demande jamais à ce qu’ils soient lavés, ses affaires sont éparpillées dans la chambre malgré les rangements à disposition

Mme M a deux antécédents de tentatives de suicide (TS) particulièrement violentes. La première TS fut le 25 mars 2019 face à l’évolution du cancer du foie de son mari annoncé en février 2018. La patiente s’est jetée d’un pont donnant sur la rocade. Cette précipitation l’a amené à être plongée dans un coma artificiel et sa chute a entraîné un fracas facial hémorragique grave l’ayant plongé dans un coma artificiel. La seconde TS fut motivée par le décès de son mari en décembre 2019 et a eu lieu le 19 mai 2020. Elle s’est jetée du Pont de Pierre de Bordeaux. Cette dernière TS a entraîné des séquelles physiques tels qu’un tassement de la vertèbre T4, une lésion hépatique, son état psychique s’est dégradé depuis.

La patiente est traitée par des séances d’ECT. L’ECT est une méthode de traitement qui consiste en l’induction d’une crise convulsive généralisée sous anesthésie générale et une curarisation, par le passage d’un courant électrique d’intensité adaptée à travers la tête au moyen d’électrodes fronto-temporales. Le traitement est basé sur la répétition des séances à raison de 2 ou 3 par semaine. Leur nombre total et leur fréquence sont adaptés selon le patient. Pour un traitement curatif, il faut compter en général entre 6 à 12 séances. Mme M a effectué à ce jour 15 séances d’ECT et perçoit une amélioration de sa thymie depuis lundi 08/03.

D’autre part, la patiente est traitée par des thérapeutiques :

DCI – Nom commercial Posologie Effets attendus Effets indésirables

8h Chlorpromazine – LARGACTIL® 4%

Antipsychotique

Olanzapine – ZYPREXA® 10mg

Antipsychotique 50 gouttes

½ comprimé - Soulager la souffrance psychique

- Calmer la tension intérieure, l’angoisse et l’agressivité

- Aider à garder contact et communiquer avec autrui - Tremblements, rigidité, contractures musculaires

- Impatiences, akathisie, sensation de tension interne

- Somnolence, baisse de la vigilance, fatigue

- Effets cholinergique (sécheresse buccale, constipation, dysurie, mydriase, troubles de l’accommodation, confusion, hypotension orthostatique)

8h Venlafaxine – EFFEXOR® LP 75mg

Antidépresseur 3 gélules - Soulager la tristesse, l’absence de motivation, les troubles du sommeil qui accompagnent souvent la dépression

- Aider à retrouver un mieux être

- - Soulager la tension nerveuse ou d’autres manifestations d’angoisse - Céphalées, vertiges

- Insomnie

- Nausées, vomissements

- Sécheresse buccale

- Constipation

- - Sueurs nocturnes

12h Chlorpromazine – LARGACTIL® 4%

Antipsychotique 50 gouttes Cf 8h Cf 8h

18h Lithium – THERALITHE® LP 400mg

Thymorégulateur 2,5 comprimé

(sauf la veille des ECT) - Indiqué dans le ttt des troubles bipolaires

- Correction des variations de l’humeur en les ramenant dans la normale, réduisant la souffrance psychique associée - Tremblements

- Diarrhées

- Nausées, vomissements

- Sensation de grande fatigue

- Prise de poids et oedèmes

- Troubles cutanées, chute de cheveux

- Somnolence, palpitations

18h Chlorpromazine – LARGACTIL® 4%

Antipsychotique 50 gouttes Cf 8h Cf 8h

18h Venlafaxine – EFFEXOR® LP75mg

Antidépresseur 2 gélules Cf 8h Cf 8h

Si besoin Chlorpromazine – LARGACTIL® 4%

Antipsychotique - 15 gouttes max par prise

- 40 gouttes max par jour Cf 8h Cf 8h

Le lithium ne doit pas être administré la veille des ECT car cette association peut majorer les effets du curare, des troubles cognitifs et de l’état confusionnel, peut entraîner une crise épileptique prolongée.

FOCUS 2 : Complications liées à la pathologie et aux effets secondaires des traitements

La principale complication possible pour Mme M est la récidive de tentative de suicide par levée d’inhibition psychomotrice. La levée d’inhibition