Recueil de données

3.1 raisonnement et démarche clinique infirmière

RECUEIL DE DONNEES POUR L’ANALYSE DE LA SITUATION CLINIQUE :

Généralités :

Période durant laquelle le recueil a été effectué : 31/05/19 au 3/06/19

Sources d’informations utilisée : le patient, l’équipe soignante, et cariatide

Connue du service de psychiatrie depuis 1993, est hospitalisé dans le service de l’URP depuis le 17/03/2016.

Présentation de la personne :

Monsieur B est né le 17/05/1964 (55 ans). Il fait 178cm pour 80kg son IMC est de 25.2. Il n’a pas de mesure de protection, mais il est soins sur décision de justice.

Famille :

Il est père de 3 garçons : un de 27 ans avec sa première épouse et deux de 12 et 8 ans avec sa deuxième épouse. Il est aujourd’hui divorcé et célibataire. La visite de ses enfants se fait au sein du service de l’URP cela a été organisé en collaboration entre l’équipe médicale et la justice. La présence d’un infirmer lors des visites est obligatoire. Il les voit un weekend sur deux, et communique souvent avec eux par téléphone. Il a fait une demande auprès du juge pour les voir hors de la structure car l’hôpital est source d’angoisse pour le dernier.

Il est issu d’une famille de 10 enfants dont 1 est décédé. Lors de ses permissions certains weekend il loge chez une de ses sœurs à Strasbourg avec qui il a de très bon contact.

Travail :

Il a travaillé comme machiniste dans les théâtres et différents festivals auprès d’artiste connus, ainsi que menuisier au conseil de l’Europe avant sa première crise de bouffées délirantes, avec délire de persécution d’un révélé par un AVP en 1993.

Social :

Il est affilié à la caisse primaire d’assurance maladie et possède une mutuelle. Il est aujourd’hui en ALD depuis 1997.

Il est dans le service de l’URP depuis 17/03/2016 afin de mener un projet vers une sortie d’hospitalisation définitive.

Présentation des données relatives à l’histoire de la maladie :

Antécédents familiaux :

- Père : cancer de l’estomac : décédé

- Mère AVC décédée

- 1 Sœur : greffée du rein : décédée

- 1 Sœur : cancer pulmonaire

- 1 Sœur maladie orpheline en rhumatologie

- 2 frères toxicomanes

- 1 frère AVC

Diagnostic : posé en 1993 Schizophrénie Paranoïde avec bouffée délirantes

Antécédents Somatiques :

- Fractures OPN (os propres du nez)

- Fracture scaphoïde gauche

- Tassements C5-C6

- 2 traumatismes crâniens Léger

- Appendicectomie

- Migraines

- Hémorroïdes

- Dysurie

- Troubles érectiles

- Allergie à la pénicilline

Antécédents Psychiatrique :

- Premières hospitalisations aux HUS entre 1994 et 1996 avec BDA, délire de persécution révélé par un AVP : était persuadé que c’était une tentative de meurtre sur sa personne, BDA avec délire sur le personnel du Conseil de l’Europe, persuadé d’une force occulte qui peut agir sur les éléments, gifle sur sa femme.

- Hospitalisation en 1999 à Erstein suite à une agression sur un médecin à Dambach où il résidait, gifle une IDE de façon brutale et inopinée durant l’hospitalisation

- Mai 2000 menace d’un médecin au Conseil de l’Europe

- Agression d’une AS en 2001

- Hospitalisation en UMD à Sarreguemines du 25/09/2001 au 12/07/2002

- Congés d’essai à partir du 10/09/2004, levée HO en 2007, baisse de lui-même son TT

- Passage à l’acte hétéro-agressif en 2009 sur le patron d’un bar qui l’aurait agressé deux ans auparavant

- Transfert à l’EPSAN en 2010 : sortie d’essaie en 2011 et tentative de meurtre à l’arme blanche sur un ancien collègue du Conseil de l’Europe dans un contexte de BDA

- Interdiction juridique le 28/11/2013 d’être dans le quartier de l’Orangerie et de la Robertsau pour 15ans

- Hospitalisation en UMD jusqu’au 20/12/2011

- Séjour de rupture en USIP, dernier retour le 17/03/2016

- Hospitalisation à l’URP depuis le 17/03/2016

Prescriptions à ce jour :

- Doliprane 500mg (si besoin) : antalgique : 2cp en si besoin 4 fois par jour max

- Lepticur 10 mg : antiparkinsonien 1cp à 8h

- Oxcerbazepine 300mg (Trileptal) : antiépileptique 1cp à 18h

- Risperdal 2mg : antipsychotique : 1cp à 8h et 1cp à 12h

- Risperdal 4mg : antipsychotique :1 cp à 18h

- Temesta 2,5mg (si besoin) anxiolytique : ½ cp à 8h et 1cp à 18h

- Clopixol 200mg/1ml en solution injectable : neuroleptique : 8 ampoules tous les 14 jours

Problèmes en collaboration :

- Anxiété : liée à ses projets futurs se manifestant par une verbalisation de recrudescence d’angoisse et la prise d’anxiolytique en si besoin.

- Douleur : liée à son injection de neuroleptique se manifestant par une douleur au point d’injection et une EVA à 6.

Diagnostic infirmiers :

- Dysfonctionnement sexuel liée à la prise de neuroleptique se manifestant par une impuissance.

- Exercice du rôle parental perturbé liée à son hospitalisation en unité psychiatrique se manifestant par une verbalisation de l’insatisfaction de son rôle parentale, et une volonté de voir ses enfants à l’extérieur de la structure qui est source d’angoisse pour le cadet.

- Motivation à améliorer la prise en charge de sa santé se manifestant par une volonté d’arrêter de fumer dès sa sortie d’hospitalisation.

- Motivation à accroitre sa résilience se manifestant par une acceptation du cheminement des différentes étapes de sa prise en charge avec une envie de projection sur le projet de vie à l’extérieur.

Fonctions de santé :

1) PERCEPTION ET GESTION DE LA SANTE :

Signes subjectifs : Monsieur B indique avoir une bonne hygiène de vie, il fait attention à ce qu’il mange et participe volontiers aux activités proposées par l’hôpital. Cependant il fume une dizaine de cigarette par jours. Il avait arrêté avec l’aide de patch de nicotine sans consommation de tabac en supplément pendant 3 mois mais a repris la cigarette il y a 3 semaines. Il indique vouloir arrêter de fumer à sa sortie d’hospitalisation, et faire « chaque chose en son temps ». Il est satisfait de son état de santé et prend ses traitements donnés par les infirmiers. Il dit que « c’est grâce à cela que je suis stabilisé, sans eux je serais encore en décompensation ».

Signes objectifs : Il adopte un discours positif, sur son état psychique. Il est acteur de sa prise en charge, et fait preuve de résilience concernant les différentes obligations imposées par le service. Il gère sa consommation de cigarette seul, et essaie de réduire sa consommation.

Evaluation : Efficient

2) NUTRITION ET METABOLISME

Signes subjectifs : Il prend tous ses repas avec les autres patients dans la salle à manger, il finit ses assiettes. Il dit faire attention à son alimentation et manger de tout sauf du porc par conviction religieuse (islam). Il porte un bridge et évite les cacahuètes et fruits à coques pour ne pas l’abîmer. Les repas proposés par l’hôpital lui conviennent. Il ne grignote pas entre les repas. Il prend quotidiennement un verre de jus d’orange et un café à la cafétaria de l’hôpital. Il boit minimum 1,5L d’eau par jour.

Signes objectifs : Il est apyrétique : 37.1°C aux deux oreilles, il mesure 178cm pour 80kg, il a un IMC de 25.2. Sa peau et ses muqueuses sont saines : son score escarre sur l’échelle de Braden est de 23 (risque très faible).

Evaluation : Efficient

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