Démarche de soin

1/ Recueil de données

Identité :

Monsieur S, née le 20/04/1970 dans le département de l’Hérault (34) de nationalité Française. Il aura 53 ans 2023.

Date d’entrée :

Entrée en soin palliatif le 14/10/2022 suite à une Cirrhose hépatique avec hépatocarcinome

Situation familiale et socioprofessionnelle :

Maître-chien retraité, célibataire, 1 enfant (1 fils travaillant beaucoup). Ce monsieur vie dans un H.L.M dans la commune de Servian.

Prise en charge :

• Sécurité sociale au régime général, Affection longue durée (diabète) pris en charge à100 %
• A une complémentaire santé (Matmut)

Particularités physiques :

• 1m70, 95kg, yeux marron, cheveux court gris, absence de lunette et d’appareils auditifs ainsi que dentaires.
• I.M.C de 32,9 (en obésité modéré selon l’O.M.S.)

Particularités psychiques :

Cohérent, orienté dans le temps et l’espace (dispose d’un téléphone portable et de la télévision à la clinique et à son domicile), s’exprime sans difficulté, souriant,

Particularités motrices :

Se déplace dans sa chambre et dans le couloir avec des canne anglaise accompagnée du Kiné’, se déplace à son domicile avec un fauteuils roulant.

Antécédents médicaux et chirurgicaux :

• Diabète de type deux non insulino-dépendant
• Cardiopathie
• Ischémique
• Insuffisance cardiaque
• Anémie
• Amputations membre inférieurs droit suite à une Fracture et infection du Staphylocoque

Histoire de vie avant l’entrée en clinique :

Monsieur S, était suivi en H.A.D post-opératoire suite à l’amputation de son membre inférieur droit et de son infection du Staphylocoque, entrée en clinique suite à une dégradation de son état de santé

Événements significatifs à la clinique :

Aucun événements

État de santé à ce jour :

Début de nécrose sur le membre inférieur gauche, traitement en cours,

Traitements :

• Augmentin 500 mg/62,5 mg

Théorie : Sous forme de comprimé, ce médicament contient un antibiotique qui appartient à la famille des pénicillines à spectre élargi, c’est-à-dire actives sur un plus grand nombre de germes que la pénicilline simple. L’adjonction d’acide clavulanique permet d’empêcher la destruction de l’amoxicilline par certaines bactéries.

Effet secondaire : réaction allergique (œdème de Quincke, choc allergique…), réaction cutanée généralisée (notamment avec apparition spontanée de cloques ou décollement de la peau), diarrhée, nausées, vomissements, candidose.

Rôle du soignant : vérifier prise du traitement, détecter les signes de rougeur, gonflement, mycose

2/ Les quatorze besoins fondamentaux

A. Éviter les dangers

• Besoins perturbés

Risque de chute porte une prothèse membre inférieur droit, risque insuffisance cardiaque (antécédent IC), risque allergique (sous Augmentin)

• Besoins non perturbés

Peut alerter avec la sonnette de lit, se déplace librement avec le Kiné.

• Actions du soignant

Observer les plaintes et les mimiques puis les transmettre à l’I.D.E, vérifier si présence d’œdème, rougeur, mycose, vérifier les paramètres vitaux (antécédent IC), évaluer la douleur,

• Évaluation à ce jour

Pas de signe d’œdème, rougeur ou mycose pendant la toilette, absence de douleur, sonnette alarme de lit à porter du patient.

B. Se mouvoir et maintenir une bonne posture

• Besoins perturbés

Risque de chutes car porteur de prothèse membre inferieur, se déplace uniquement accompagné du Kiné avec des cannes anglaise, chaise roulante à son domicile.

• Besoins non perturbés 

Séance de Kiné afin de maintenir une marche, il se lève et se couche seul dans son lit à domicile.

• Actions du soignant

S’assurer que le sol est sec, que Monsieur a sa prothèse d’installer correctement, vérifier que Monsieur à un espace dégager et sans danger lors de sa marche accompagnée.

• Evaluation à ce jour 

Marche accompagnée réaliser sans problème, bonne utilisation des cannes anglaise lors de la marche.

C. Être propre et soigner ses téguments 

• Besoins perturbés

Ne se lave pas seul à la clinique, antécédent diabète de type deux (risque de rougeur des téguments), traitement Augmentin (risque d’œdème, mycose, rougeur)

• Besoins non perturbés

Se lave et se douche seul à son domicile, brossage des dents seul, fait sa toilette intime seul, aime l’eau chaude, utilise ses propres linges de toilette à domicile.

• Actions du soignant 

Réaliser la toilette complète, valider la température de l’eau pendant le soin.

• Evaluation à ce jour

Toilette dans les règles d’hygiène.

D. Eliminer

• Besoins perturbés

Protection de confort de jour et de nuit en clinique

• Besoins non perturbés 

Va aux toilettes en autonomie à domicile de jour comme de nuit

• Action du soignant 

Connaître le rythme de ses selles, faire le change le matin et après-midi (plus si besoin) comprenant toilette intime, vérifier odeur, couleur, aspect dans la protection et prévenir l’infirmière.

• Evaluation à ce jour 

Selles ce matin, protection souillée.

E. Se vêtir et se dévêtir

• Besoins perturbés

Ne peut pas enfiler ses bas de contention,

• Besoins non perturbés

Enfile à domicile des vêtements personnels, linge entretenu par l’aide à domicile.

• Actions du soignant 

Aide à l’habillage en clinique tout en préservant son choix de vêtement.

• Evaluation à ce jour

A été libre de choisir sa tenue (en fonction de la saison).

F. Boire et manger

• Besoins perturbés

Diabète de type deux (risque d’hyperglycémie).

• Besoins non perturbés

Mange en autonomie, ouvre les opercules, prends ses repas à domicile en respectant son régime alimentaire, s’hydrate seul.

• Action du soignant 

Vérifier la composition du plateau repas suivant le régime alimentaire en clinique.

• Evaluation à ce jour

S’alimente correctement.

G. Respirer

• Besoins perturbés

Aucun

• Besoins non perturbés

Respiration air ambiant en autonomie.

• Action du soignant

Demander si Monsieur a des troubles respiratoires.