Assurance maladie et législation

DEVOIR DE SYNTHÈSE: ASSURANCE MALADIE ET LÉGISLATION MÉDICALE :

QUESTION N°1:

a) Le médecin à utilisé une ordonnance bi-zone  parce que monsieur C est suivi pour une affection longue durée qui est reconnu par le système de santé. En effet les ordonnances bi-zones sont utilisée pour les prescriptions relatives au  traitement de l'affection longue durée, ce genre d'ordonnance est composé de deux parties ( haute et basse) ,les prescription sur la partie haute ont un rapport avec les ALD et sont remboursées à 100% et ceux prescrits sur la partie basse concerne les autres pathologies qui n'ont pas de rapport avec l'affection longue durée  et sont remboursée aux taux habituels de la sécurité sociale.

b)   Le taux de remboursement pour la partie supérieure est de 100% parce qu'il s'agit d'une prescription liée à une affection longue durée.

c)  L’analyse de sang sera remboursée au taux  habituels de la sécurité sociale au taux de 60% parce que la prescription n'est pas  n'est pas en rapport avec l'ALD dont souffre le patient.

QUESTION N°2:

a) Le taux de remboursement de la consultation:

Le docteur MARTIN est un médecin  généraliste conventionné de secteur 1 ( il applique les tarifs correspondant à la base de remboursement de l'assurance maladie)  donc le taux de remboursement de la consultation est de 70%

 b) Le montant de la consultation chez un médecin généraliste conventionné de secteur 1 est de 25€

 Le taux de remboursement de la consultation est de 70% donc:

25 x 70 / 100 =17,50

A ces 17,50  on retire 1€ de contribution ( participation forfaitaire, ce forfait s'applique zux consultation de généraliste, spécialiste et sur les examens de radiologie et de biologie médicale)

17,50 - 1= 16,50

 Madame A sera donc remboursée de 16,50 €

c)  Le taux de remboursement des médicaments à service rendu majeur ou important:

est de 65%.

d) Le taux de remboursement de ses médicaments à service médical rendu modéré et de ses médicaments homéopathiques est de 30 %.

e)   Selon les taux pris en charge par la sécurité sociale ses analyses ont un taux de remboursement de 60 % .

Dans le cas ou la maladie dont la patient souffre est une anémie,  cette maladie peut être du à une   hémoglobinopathie qui est une ALD  qui figure parmi les ALD 30. tous les soins liés a cette maladie sont pris en charge à 100% et le médecin va les transcrire sur une ordonnance bi-zone. Mais avant que la maladie soit reconnue et que le médecin fasse les démarches nécessaires au service médicale de la caisse pour que la patiente bénéficie d'exonération du ticket modérateur le montant  de remboursement reste au taux habituels. 

QUESTION N ° 3 :

a) Pour bénéficier de l'assurance maternité, Mme D doit faire une déclaration de grossesse à la caisse d'allocations familial (CAF) et à la caisse d'assurance maladie  avant la 14e semaine de grossesse. Elle doit leur adresser un imprimé "premier examen médicale prénatal " remis par le médecin qui suit sa grossesse ( médecin traitant, sage femme ou gynécologue).

b)  Les examens obligatoires couvert par l'assurance maladie pour la mère:

• Avant l'accouchement : 7 examens prénatals obligatoires qui sont:

- Le premier à réalisé par un médecin obligatoirement et il doit être effectué pendant le premier trimestre de la grossesse avant la fin du 3 e mois