Ihuu

........................ 1 4 . 5 Les hyperéosinophilies........................................................................................................ 1 4 . 6 Les hyperlymphocytoses..................................................................................................... 1 4 . 7 Les lymphopénies................................................................................................................ 1 4 . 8 Les monocytoses...................................................................................................................1 4 . 9 Les neutropénies.................................................................................................................. 1 4 . 10 Les thrombopénies.............................................................................................................1 4 . 10 . 1 Une cause d'erreur : la fausse thrombopénie à l'EDTA...................................... 1 4 . 10 . 2 Thrombopénie et facteurs de risque hémorragique............................................. 1 4 . 10 . 3 Intérêt du myélogramme dans l'exploration d'une thrombopénie.....................1

OBJECTIFS

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ENC :

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Argumenter les principales indications de l'hémogramme, discuter l'interprétation des résultats et justifier la démarche diagnostic si nécessaire.

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I

L'HÉMOGRAMME OU NUMÉRATION FORMULE SANGUINE (NFS)

L'hémogramme est le premier examen biologique utilisé pour dépister, explorer et suivre la plupart des hémopathies. Ses indications sont très nombreuses et dépassent largement le cadre des pathologies hématologiques. C'est l'examen le plus prescrit en France. Il est réalisé à partir d'un échantillon de sang prélevé par ponction veineuse et recueilli dans un tube contenant un anticoagulant sec de type EDTA. On peut pratiquer un prélèvement par microméthode au talon chez le nouveau-né, au bout du doigt chez les patients dont il convient de protéger le capital veineux (chimiothérapie, insuffisance rénale…). L'hémogramme est un examen automatisé. Il a pour but d'apporter des informations quantitatives sur les cellules sanguines mais également des informations qualitatives.

Figure 1

Un frottis sanguin sera réalisé à partir du tube, ou mieux à partir de sang qui n'a pas été mis en contact avec l'anticoagulant. L'identification précise des cellules et de leurs anomalies éventuelles nécessite un frottis sanguin de bonne qualité.

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II LES INDICATIONS DE L'HÉMOGRAMME

Elles sont très nombreuses et difficiles à standardiser. Un hémogramme doit être pratiqué devant : Des signes évoquant une diminution d'une ou plusieurs lignées sanguines :

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Syndrome anémique : pâleur et/ou signes d'anoxie (palpitations, dyspnée…) (Figure 2) Syndrome hémorragique aigu, purpura, ecchymoses ou hématomes anormaux… Syndrome infectieux inexpliqué, persistant, récidivant ou grave.

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○

Figure 2

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Une atteinte de l'état général : asthénie, anorexie, amaigrissement, fièvre au long cours, douleurs osseuses…

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Des signes évoquant une augmentation d'une ou plusieurs lignées sanguines :

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Érythrose cutanée ou prurit à l'eau, Thromboses artérielles ou veineuses, Syndrome tumoral : adénopathies, splénomégalie.

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Certaines situations systématiques ou bilans :

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Grossesse Médecine du travail Médecine de dépistage Bilans pré-opératoires Bilans pré-thérapeutiques Suivis thérapeutiques

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Conditions de prescription : Un hémogramme doit être pratiqué en urgence devant : Un état de choc Une pâleur intense Une angine ulcéro-nécrotique ou résistante aux antibiotiques Une fièvre élevée après prise de médicament, surtout après chimiothérapie antimitotique Une fièvre résistante aux antibiotiques Un purpura pétéchial avec syndrome hémorragique

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Dans tous les cas : L'hémogramme doit être pratiqué avant toute thérapeutique pouvant en modifier les données et l'interprétation (fer, vitamine B12, acide folique, transfusion…).

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III LES VALEURS NORMALES DE L'HÉMOGRAMME

Elles varient en fonction de l'âge, du sexe et de l'origine ethnique. Les laboratoires donnent les résultats du patient, les valeurs normales en fonction de l'âge et du sexe et au moins une antériorité quand elle existe. Les valeurs normales données ci-dessous sont des valeurs simplifiées au-delà desquelles une investigation complémentaire doit être entreprise. Quelques principes généraux d'interprétation de l'hémogramme peuvent être dégagés :

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Chaque lignée doit être interprétée quantitativement (nombre de cellules en valeur absolue, volumes, indices…) et qualitativement (anomalies morphologiques, cellules anormales). Les données de l'hémogramme sont des mesures de concentration : la numération cellulaire tient compte à la fois des cellules et du contenant (plasma) (Figures 3 et 4).

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Figure 3 : Hémogramme et volumes sanguins : valeurs relatives

Figure 4 : Hémoglobine : valeur en concentration

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Une anémie est définie par la diminution de la valeur de l'hémoglobine au-dessous de la normale en fonction de l'âge et du sexe (Figure 5).

Figure 5 : Hémogramme et hématies : priorité en fonction de l'âge et du sexe

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Les anémies sont classées en fonction du VGM (Volume Globulaire Moyen) (Figure 6).

Figure 6 : Classification des anémies en fonction du volume moyen

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Toute nouvelle anémie doit s'accompagner de la numération des réticulocytes (non incluse systématiquement dans l'hémogramme et réalisée soit par coloration particulière, soit par cytométrie de flux) (Figures 7 et 8).

Figure 7 : Réticulocytes = reflet de l'érythropoïèse : Technique microscopique

- Support de Cours (Version PDF) Figure 8 : Réticulocytes = reflet de l'érythropoïèse : Technique par cytométrie

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Les résultats des différents leucocytes sont donnés en pourcentage et en valeur absolue. L'expression en pourcentage n'a pas d'intérêt prise isolément. Toute thrombopénie doit être vérifiée sur l'examen du frottis sanguin.

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III.1 HÉMOGLOBINE La limite inférieure de l'hémoglobine (anémie) est la suivante :

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Nouveau-né : 140 g/L Homme adulte : 130 g/L Femme adulte : 120 g/L Femme enceinte (à partir du second trimestre de grossesse) : 105 g/L

N'interviennent donc pas dans la définition d'une anémie, ni le nombre d'hématies ni l'hématocrite. Cette mesure d'hémoglobine s'exprimant en concentration, il faut se méfier des « fausses anémies » par hémodilution : physiologique chez la femme enceinte, pathologique lors des hyperprotidémies importantes (par exemple gammapathies monoclonales), l'insuffisance cardiaque et l'hypersplénisme. les

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La limite supérieure normale de l'hémoglobine est la suivante : Nouveau-né : 230 g/L Homme adulte : 170 g/L Femme adulte : 160 g/L

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Il existe une polyglobulie physiologique chez le nouveau-né avec une hémoglobine variant entre