Démarche de soin Ifsi

est ambidextre, c'est-à-dire qu’il sait utiliser ses deux mains avec une égale facilité.

Situation familiale :

Il est divorcé. Il est important de savoir que nous n’avons pas d'information sur son ex-épouse.

⇨ Attention à la divulgation d’informations et au respect du secret médical

Monsieur H a deux filles dont l’une est sa personne de confiance. Attention, nous ne savons pas de qu’elle fille il s’agit. Ses filles ne vivent pas à côté de lui, elles le contactent par téléphone

⇨ Attention : Elle pourra être habilitée, être informée et être consultée lorsque son père se trouvera hors d’état d’exprimer sa volonté et uniquement dans ce cas.

⇨ De la même manière, Attention à la divulgation des informations et au respect du secret médical

L’existence de petits-enfants est inconnue

Caractéristiques vestimentaires et d'hygiènes :

Nous n’avons aucune information sur son hygiène vestimentaire.

Monsieur H n’est pas sportif.

Caractéristiques psychologiques :

Depuis sa retraite, Monsieur H présente un syndrome dépressif et des troubles du sommeil.

Caractéristiques culturelles et spirituelles:

Monsieur H aime la culture, il est passionné d’émissions culturelles. Il rêve également de voyager

Monsieur H est croyant mais non pratiquant.

Situation Socio-professionnelle :

Monsieur H est retraité depuis 10 ans, c’est ancien entrepreneur du bâtiment c’est pourquoi il bénéficie du régime de sécurité sociale des indépendants et bénéficie d'une mutuelle (pas d'autres précisions)

Il habite dans une maison.

Nous n’avons aucune information sur la prise en charge du forfait hospitalier.

Particularités :

Fumeur : non renseigné

Le groupe sanguin de monsieur H est connu car il est porteur d'une carte de groupe sanguin

⇨ vérifier sa validité avant de réaliser le BS

PRESENTATION DE L'HISTOIRE DE LA PERSONNE

Histoire de la maladie

• Traitements ultérieurs avant l'entrée dans le service : antécédents médicaux

Monsieur H souffre :

← D’une Omarthrose bilatérale

← Cardiopathie hypertensive traitée par un antihypertenseur central type Hypérium = Rilménidine ®

Il est traité par un deuxième antihypertenseur appartenant à la famille des antagonistes de l’angiotensine II ou Sartans de type Olmectec®

← D’un syndrome dépressif traité par un anxiolytique type Etifoxine = Stresam ® (voir définition en Feuille annexe)

← De Trouble du sommeil traité par un hypnotique type somnifère type Stilnox® =Zolpidem

← Une dyslipidémie et une hypercholestérolémie traitées par un hypocholestérolémiant type statine = Zocor ®

• Antécédents chirurgicaux :

← Panaris il y a 1 an

← Coxarthrose traitée par chirurgie : PTH (prothèse totale de hanche) droite par voie postérieure il y a 6 mois

Précision sur la qualité du traitement : non connue

Allergies : non connues à ce jour

• Évolution de la maladie :

Etant donné que monsieur H était un ancien entrepreneur du bâtiment, il était donc souvent en mouvement. Aujourd’hui il est à la retraite depuis 10 ans mais il continue de bricoler dans sa maison ce qui peut expliquer l’origine de son mouvement brutale.

Donc suite à ce mouvement brutal de l’épaule gauche le 20 décembre 2011, monsieur H présente des douleurs et une invalidité. Il décide d’aller aux urgences.

L’examen réalisé une écographie, le diagnostic posé est : Probable rupture de la coiffe des rotateurs.

⇨ Consultation avec le chirurgien le 3 janvier 2012

⇨ En attendant monsieur H reçoit du paracétamol et du tramadol pour traiter les douleurs.

Ixprim ®

Posologie : 1 cp toutes les 6h soit 4 cp par jour

Consultation le 3 janvier 2012 :

Le diagnostic posé est une rupture de la coiffe des rotateurs (Voir définition en feuille annexe).

L’intervention a pour but de mettre en place une prothèse d’épaule (Voir définition en feuille annexe)

Elle est prévue le 10 janvier 2012 avec une hospitalisation la veille le 9 janvier 2012 à 7h00.

⇨ C’est une chirurgie programmée.

Antécédents familiaux : non connus

Facteurs de risques présents : (cardio-vasculaire)

→ Âge

→ Poids et IMC : surpoids

→ HTA

→ Hypercholestérolémie, dyslipidémie

→ Sédentarité

RESUME D'HOSPITALISATION

Lieu entré : Service de chirurgie traumatologique et orthopédique

Motif : Pose d’une Prothèse d’épaule gauche le 10 janvier 2012

Date et heure d’entrée : 9 janvier 2011

• Date : J1 hospitalisation

Caractéristiques du patient :

Monsieur H est porteur du PTH droite et d’une prothèse dentaire complète : haut et bas.

Prescription médicamenteuse :

Rien n’est prescrit car il est à jeun le 9 janvier 2012 à 00h00 : arrêt de son traitement habituel, arrêt de l’alimentation et hydratation.

Prescription des examens et particularités :

Monsieur H est à jeun : Le but étant d’éviter les fausses routes et le risques d’inhalation.

Le groupe sanguin de monsieur H est connu

⇨ Vérifier sa validité

⇨ Il faut également vérifier son identité

Réalisation d'examen ce jour :

Type examens :

- BS : numération formule sanguine et plaquettes : Le but est d’évaluer les éléments figurés du sang et détecter si il y a une anémie grâce à l’hématocrite et à l’hémoglobine, si il y a une infection avec les globules blancs (leucocytes). L’évaluation du taux de plaquettes permettra de voir s’il y a une bonne coagulation, aucun risque hémorragique.

- Taux de prothrombine, temps de céphaline activée : Pour établir un bilan hémostase afin de déterminer les anomalies de coagulation.Pour éventuel risque hémorragique per et post-op

- Ionogramme sanguin : Déterminer l’état d'hydratation cellulaire -

- Glycémie, cholestérol, triglycéride : Une glycémie, cholestérolémie, triglycéridémie, dyslipidémie à jeun pour évaluer les facteurs de risques cardiovasculaires étant donné que monsieur H est en surpoids.|La glycémie permettra de vérifier le taux de « sucre » dans le sang du patient, un dysfonctionnement de cette mesure pourrait mettre en évidence un diabète au quel cas il faudra prévoir des injections d’insuline

- urémie, créatinémie : État de fonctionnement de l'appareil rénale et élimination rénale de l’élimination du produit anesthésique