Démarche de soin

Démarche de soin

MALADIE :

Monsieur  M A âgé de 72 ans né le 30/07/1934

Taille de 1,62m pour 82kg : IMC 31,17

Entrée le 01/10/2021 à 15 :48 au service de médecine gériatrique

 HDLM et motifs d’hospitalisation :

Patient adressé par médecin EHPAD.

Tableau de décompensation cardiaque globale avec majoration OMI bilatéraux depuis 15 jours associé biologiquement à une majoration des BNP et aggravation d'une insuffisance rénale chronique habituellement DFG entre 35 et 40 ml/min.

Patient porteur d'une cardiopathie hypertensive ancienne en fibrillation auriculaire anticagulée par Eliquis.

Pas de facteur déclenchant clairement identifié à la décompensation actuelle.

A noter un passage bref aux urgences le 29/09 dans la nuit devant une dyspnée rapidement résolutive après traitement par diurétique IV. Il existait alors un syndrome inflammatoire très modéré CRP 68 sans hyperleucocytose pour lequel une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN a été prescrite aux urgences, a priori non reconduite à l'EHPAD.

Antécédents :

• Médicaux

- HTA

- Fibrillation auriculaire

- Hématome Cuisse gauche sous AVK surinfecté

- IRC stade 3b

- Dyslipidémie

• Chirurgicaux

- Fracture diaphyse humérale gauche

- Exérèse 3 carcinomes baso-cellulaires visage 2020

Diagnostic posé à l’admission :

- Insuffisance cardiaque

- Dermite inflammatoire MI

Examen clinique à l'entrée

- Sur le plan général : EG reste globalement préservé, hémodynamique stable, apyrétique, pas de perte de poids ou appétit récente

- Sur le plan cardio-vasculaire : OMI bilatéraux prenant le godet, jusqu'aux genoux, pas signe évident TVP (thrombose vineuse profonde), BdC (bruit du cœur) irréguliers pas rapides pas de douleur thorax ou palpitations, pas TJ (turgescence des veines jugulaires) ou RHJ (réflexe hépato-jugulaire)

- Sur le plan pulmonaire pas de dyspnée au repos, pas orthopnée décrite, parfois dyspnée modérée effort, MV bilat symétrique, légèrement diminué aux bases avec quelques sous crépitants pas de foyer

- Sur le plan digestif : abdomen légèrement distendu restant souple dépressible non douloureux pas de masse pas de trouble du transit pas de nausées ou vomissements

- Sur le plan urologique pas de SFU pas de globe vésical palpé

- Sur le plan neurologique : pas de DTS, pas troubles neurocognitifs évidents, pas sd extrapyramidal pas de signe déficitaire

- Sur le plan cutané : dermite inflammatoire MI, légère plaie ulcérée propre face antérieure jambe gauche et droite, onychomycose bilatérale

- Sur le plan locomoteur : pas douleurs osteo articulaires

- PAS 138 (mm Hg) , PAD  93 (mm Hg)  

-FC (/min) 73 b/min

TRAITEMENT :

- Tahor 10mg                     0  0  1   (hypolipidémiant)

- Bisoprolol 2.5mg            0  0  1   (traitement de l'hypertension artérielle, de l'angor et de l'insuffisance cardiaque.)

- Eliquis 2.5mg                  1  0  1    (anticoagulant oral direct)

- Acide folique 5mg         1  0  0    (traitement de l’anémie)  

- Furosémide 40mg         1  0  0    (traitement des œdèmes et de l'hypertension)    

- DIFFU-K 600mg, gélule 1  0  0    (utilisé en cas de déficit en potassium)

- Paracétamol                                  (antalgique, antipyrétique)  en cas de douleur

- TRANSIPEG5,9 pdr pr sol buv. Sachet. 1 sachet/jour (laxatif )

Traitement autres que les médicamenteux :

- Renforcement discret moteur et que par voie IV initialement 48 h

- Restriction hydrique 1L par jour tout compris

- Surveillance rapprochée biologique iono sous diurétique

- RP de principe

- Pas de reprise antibiotiques probabiliste sans point d'appel évident, fièvre ou syndrome inflammatoire menaçant

- Relai furo  per os  120 mg /jour

Examens réalisés et à venir :

- Réévaluation écho cardiaque  le 01/10

- ECG montre  une fibrillation auriculaire conduction ventriculaire 70 bpm pas de troubles de la repolarisation

- Prélèvements Bactério (hemoc + ecbu) si fièvre

- Cinétique du SIB (syndrome inflammatoire biologique)

- Pansement urgotul MIG sous contention vineuse

- Créât stable 19  le 04/10

- DFG 31 (Le débit de filtration glomérulaire)  le 04/10

- K+ normalisé 3,9  le 04/10

- Poids 74 kg à ce jour : - 8 kg  le 05/10

- Rxt de contrôle : rien à signaler  le 04/10

- Bande contention a l’entrer

- Saturation 98%

ENVIRONNEMENT :

- Situation familiale :  célibataire

- Nombre d'enfants :   0

- Respire normal

- Autonome  avant hospitalisation et le  moment d'admission

- Mange seul

- Utilise une canne

- Sommeil normal

- Conditions de vie : EHPAD

- Accessibilité de l'habitat :  il a un amie proche

- Sans activité professionnelle :  Retraite

- Alimentation normale

- Dépendance partielle avant hospitalisation

- Hygiène corporelle déficiente

- Transit urinaire et fécale  normal

- Utilisation d'une aide technique : déambulateur

- Connaissance du traitement

- Connaissance du diagnostic

- Ne fumer pas

- L'évaluation du risque des escarres 0 et les évaluation des risques de chute 0

- Il a besoin toujours sa montre de la main

Les 14 besoin fondamentaux