Démarche de soins Mr W

Présentation Mr W :

Mr W est un patient âgé de 55 ans. Il est veuf, ayant 3 enfants qui lui sont proches. Il est au chômage, au RSA. Il vit dans une maison, il est partiellement autonome dans les actes de la vie quotidienne. Mr W est pris en charge dans ce service depuis 13 jours pour sepsis possiblement à point de départ urinaire et pour son adénocarcinome du colon droit MSS, KRAS et BRAF sauvage.

Antécédants de Mr W :

Médicaux :

- Maladie de Hodgkin traitée par chimiothérapie + radiothérapie en 2012

- Diabète Non insulinodépendant

Appareillages :

- Chambre implantable à droite

- Drain au niveau du flanc droit

Diagnostics médicaux :

- Diabète Non insulinodépendant

- Adénocarcinome du côlon droit avec métastases osseuses, péritonéales et pulmonaires

Traitements du Jour :

Devenir : Une première demande de SSR a été refusée, dans l’attente d’une réponse positive de ce même SSR ou d’un autre SSR.  

Synthèse de Mr W :

Mr W est un patient âgé de 55 ans. Il est veuf, ayant 3 enfants qui lui sont proches. Il est au chômage, au RSA. Il vit dans une maison, il est partiellement autonome dans les actes de la vie quotidienne.

Le 5 Octobre 2021, Mr W a été pris en charge en urgence en Allemagne pour une hémicolectomie droite. Il a bénéficié d’une reprise chirurgicale le 8 Octobre 2021 avec réanimation du 5 au 11 Octobre 2021. Les suites opératoires étaient marquées par un retard de cicatrisation nécessitant un traitement par VAC.

Le 23 Novembre 2021, un scan TAP a été réalisé, montrant au niveau thoracique 2 nodules et micronodules du segment apical du lobe supérieur droit, de nature équivoque à surveiller et montrant au niveau de l’abdomen et du pelvis des nodules hépatiques bilobaires, d’allure secondaire, dont deux lésions cibles précisées une dans le segment IVA et une dans le segment IVB, dont la somme est de 47 mm. De plus, présence d’une adénopathie nécrotique mésentérique paramédiane droite, de 16 mm de petit axe. Plusieurs nodules de carcinose péritonéale présumée sans épanchement liquidien associé. ACE augmenté à 50ng/L.

Discussion du dossier en RCP : TED-TDM initial, IRM hépatique, chimiothérapie en fonction du RAS

Le 24 Janvier 2022, 1ère chimiothérapie ; ACE = 242, CA 19-9 = 1943.

Le 13 Avril 2022, scanner TAP : stabilité lésionnelle. ACE = 137, CA 19-9 = 126. Poursuite de la première chimiothérapie + une seconde.

Le 1er Août 20222, scanner TAP : progression hépatique et péritonéale.

Le 16 Août 20222, chimiothérapie en 2ème ligne.

Le 4 Novembre 2022, scanner TAP révélant une occlusion sut carcinose et progression des métastases hépatiques.

Le 19 Novembre 2022, laparotomie exploratrice pour dérivation interne par anastomose iléocolique. Score PCI 20/39. Biopsie d’un nodule de carcinose : localisation métastatique d’un adénocarcinome compatible avec un primitif colorectal.

Le 12 Décembre 2022, chimiothérapie en 3ème ligne .

Le 10 Janvier 2023, Mr W est pris en charge à l’ICANS, il présente un tableau de sepsis avec fièvre à 38,5 degrés.

Le 11 Janvier 2023, scanner TAP : progression métastatique hépatique, péritonéale et pulmonaire par rapport au scanner TAP du 23 Novembre 2022.

Ce jour, le 23 Janvier 2021, Mr W est pris en charge dans ce service depuis 13 jours pour sepsis possiblement à point de départ urinaire et pour son adénocarcinome du colon droit MSS, KRAS et BRAF sauvage. Le patient est porteur d’un drain au niveau du flanc droit afin de drainer un abscès, il est aussi porteur d’une chambre implantable à droite. Les pansements sont propres et occlusifs, les points de ponction sont non-inflammatoire. Les problèmes principaux chez ce patient sont la douleur, traitée par des antalgiques de pallier I et III, les diarrhées multiples traitées par un antidiarrhéique, une infection traitée par antibiotique ainsi que des oedèmes au niveau des bourses et des membres inférieurs traités par diurétique. La toilette de Mr W se fait au lavabo, il n’arrive pas à faire le dos, le siège et les jambes.

Sur le plan cutané, Mr W a une escarre sacrée en bonne voie de guérison, son pansement est refait tous les 2 jours si non souillé, il est composé d’un tulle gras (Jelonet) et est fermé par un Tegaderm.

Mr W dort facilement, ses nuits sont de qualités car il se sent reposé à son réveil.

Mr W et sa famille son dans le déni concernant la maladie et le pronostic vitale du patient malgré de nombreuses interventions de la part des médecins disant clairement l’avancée de la situation et de sa santé.

Pour le moment, une trajectoire visant un SSR est envisagée. Une première demande a été effectuée mais refusée. Nous sommes dans l’attente d’une réponse positive de ce même SSR ou d’un autre SSR afin que Mr W soit pris en charge pour son cancer et ses problèmes de santé actuels.

Antécédants de Mr W :

Médicaux :

- Maladie de Hodgkin traitée par chimiothérapie + radiothérapie en 2012

- Diabète Non insulinodépendant

Appareillages :

- Chambre implantable à droite

- Drain au niveau du flanc droit

Diagnostics médicaux :

- Diabète Non insulinodépendant traité par metformine

- Adénocarcinome du côlon droit avec métastases osseuses, péritonéales et   pulmonaires

- Infection lié à une infiltration cutanée du flanc D (région iliaque D) par la carcinose péritonéale avec présence d’une collection hydroaérique (abcès), présence d’une CRP à 138,2.

Problèmes en collaboration :

- Douleur liée à la pose de son drain, à son cancer, ses métastases et à ses œdèmes.

- Escarre sacrée liée à sa mobilité physique réduite, son diabète et un déficit en apport nutritionnel.

- Risque thromboembolique lié à sa mobilité physique réduite.

- Risque hémorragique lié à son traitement anticoagulant et à son cancer.

- Risque infectieux lié à chambre implantable et à son drain.

- Diarrhées liées à son cancer du côlon et à son traitement antibiotique.

- Troubles hydroélectrolytiques se manifestant par un Sodium à 136 mmol/L, un phosphore à 0,64 mmol/L et un magnésium à 0,86 mmol/L.

- Œdèmes liés à son cancer et ses métastases.

Diagnostics infirmiers :

- Atteinte à l’intégrité de la peau liée à l’alitement prolongé, sa dénutrition, son diabète se manifestant par la présence de rougeurs au niveau des points d’appui comme les talons.

- Déficit en soin personnel et mobilité physique réduite liée aux inconvénients qu’imposent le drain, les perfusions, ses œdèmes et ses douleurs se manifestant par des difficultés à effectuer ses soins d’hygiènes seuls comme se laver ou s’habiller.

- Déni non constructif lié à son cancer se manifestant par une incapacité d’admettre que la maladie a des répercussions sur sa vie.

- Risque de constipation lié à ses métastases péritonéales et au traitement par opioïdes.

- Risque d’altération de la fonction respiratoire liée à ses métastases pulmonaires.

- Risques d’altération de la fonction hépatique lié à ses métastases hépatiques.

Prescription médicamenteuse du jour de Mr W :