Projet de soins infirmier chirurgie

Problèmes et risques

Objectifs

Actions

Évaluations

Rôle prescrit

Rôle propre

Douleur liée à l'intervention se manifestant par une EVA à 4/10

Soulager la douleur de Madame Josiane R.

Perfalgan 1g x 4/j en IV (1g en 30 min)

• Vérifier l'identité du patient
• Vérifier la prescription (date, signature, identification du prescripteur,)
• Administrer en intra veineuse (66 gouttes par minutes)
• Surveiller l'efficacité

• Réaliser une EVA
• Observer la patiente : douleur non verbale, crispation ..
• Surveiller les effets secondaires : hépatotoxicité (dommage du foie par un médicament), hypotension, malaise

Critère d'évaluation :

• Présence ou non de douleur. Ici soulagement  avec une EVA à 2/10
• Verbalisation de sa douleur ainsi qu’un un comportement plus calme

Repos strict

• Veiller au respect du repos strict : expliquer à la patiente

• Prévenir les douleurs liées à la chirurgie
• Installer confortablement : position antalgique ici position fœtal.
• Evaluation de la douleur par une EVA
• Caractéristiques de la douleur : siège, type, intensité, contexte, évolution, durée

Risque d'hémorragie lié à l'intervention chirurgicale

Prévenir et dépister une hémorragie chez Madame Josiane R.

• Surveiller le pansement

• Propreté
• Tâche de sang : délimiter la tâche puis réévaluer si extension du saignement
• Alerter le médecin en cas de saignement abondants

• Surveiller la cicatrice

• Union des berges de la cicatrice
• Saignement de la plaie
• Gonflement de la plaie
• Alerter le médecin en cas de saignement

• Surveiller les 2 redons

• Quantités du recueil
• Aspect du recueil : sang
• Alerter le médecin en cas de remplissage rapide

• Surveiller les paramètres

• Pression artérielle : 125/64
• Fréquence cardiaque :78
• Douleur : EVA à 2/10
• Conscience et vigilance

Absence ou de signes d'hémorragie : le pansement est propre. Il ne présente pas de tache de sang. La cicatrisation commence avec l’union des berges

Risque thromboembolique

Prévenir et dépister la formation d'une thrombose veineuse chez Madame Josiane R.

Fragmine 5000 UI/j

en IV à 8h

• Vérifier la prescription
• Vérifier l'identité
• Administrer
• Surveiller l'efficacité

• Absence de signes de thrombose veineuse

• Surveiller les effets secondaires

• Hémorragie : hématurie, méléna..
• Nécrose cutanée au site d'injection

Absence de thrombose veineuse, ainsi que des effets secondaires de la Fragmine

Bas de contention médicale veineuse

• Mettre les bas de contention à la patiente sur des jambes propres
• S’assurer de l'absence de plis, de douleur, d'une compression trop forte
• Surveiller l'efficacité

• Absence de signes de thrombose veineuse

• Surveiller les effets secondaires

• Plis, cisaillements, douleur

• Rechercher les signes de thrombose :
  douleur spontanée, douleur a la palpation, rougeur et chaleur, engourdissement

Risque de chute lié à l'altération de la mobilité, la désorientation  et à l’agitation de Madame R

Prévenir le risque de chute chez Madame Josiane R.

Barrière de lit

• Expliquer à la patiente l'intérêt des barrières
• Mettre les barrières de lit
• Demander à la patiente de ne pas essayer de franchir les barrières

Absence de chute

Malgré une mobilité réduite, la patiente reste calme après les explications. Lever au bord du lit la veille et premiers pas ce jour

• Mettre les effets personnels à disposition de la patiente
• Donner la sonnette à la patiente
• Demander à la patiente quels sont ses besoins
• Vérifier la propreté et le port des lunettes
• Se faire aider lors des mobilisations de la patiente

Repos strict

• Expliquer à la patiente l'intérêt de ne pas appuyer sur le membre opéré : permettre l'ancrage du matériel
• Veiller au respect du sans appui
• Veiller à la bonne position des membres inférieurs
• Surveiller le risque de positions vicieuses

Kinésithérapie

• Programmer l'intervention du kiné
• Proposer une démarche éducative à la patiente

Risque d'altération de l'état cutané

Prévenir et dépister l'apparition d'une plaie cutanée de type escarre chez Madame Josiane R.

Matelas anti-escarre

• Installation d’un matelas anti-escarre
• Respect des consignes d’utilisation du matelas
• Veille à l'intégrité du matériel du matelas
• Veille à la propreté du matelas
• Eviter les plis dans les draps

Absence d'une plaie cutanée et d’escarre.

• Installation confortable la patiente
• Mise en décharge les points d’appui si possible
• Changement de position ou mobilisation toutes les 2 ou 3 heures
• la position assise au lit est évitée: provoque des frottements et des cisaillements de la peau lors des glissements du corps
• Effleurages des points d'appuis
• Veille à l'hygiène de la patiente
• Changement régulié des draps

• Surveiller les signes d'apparition d'une escarre

• Stade I : érythème persistant
• Stade II : désépidermisation
• Stade III : nécrose
• Stade IV : ulcération