Démarche de soins

INFORMATIONS SUR LE PATIENT

• présentation civile et sociale

• présentation physique

• autonomie

• présentation psychologique

• antécédents médicaux

• Traitements

RECUEIL DE DONNEES

• Mme L 86 ans
• Veuve depuis 20 ans
• Prise en charge 100% ALD diabète + mutuelle
• Vivait chez elle
• Aide à domicile 2h/jour
• IDE chaque matin pour accompagner soins d’hygiène

• 58 kg, 1m60,  IMC 22,6, Droitière
• 2 prothèses dentaires

• difficulté de mobilisation, ne pas tient pas sur ses jambes, perd l’équilibre => escarre talonnière gauche stade 3 depuis 2 mois, réticence à marcher, pas de transfert
• incontinence urinaire nuit et jour
• autonome toilette visage, membres supérieurs et torse (toilette partielle), aide à la toilette intime, dos et membres inférieurs
• Aime porter ses vêtements personnels mais ne peut s’habiller seule
• Apprécie mange mais sollicitation pour la boisson
• Ne termine pas ses repas
• Laisse volontiers la viande et les protéines
• Aime prendre ses repas en salle à manger car pense être au restaurant, mange et ne boit que par sollicitation, ne termine pas ses repas
• Sieste après le déjeuner

• Aime discuter avec sa famille et les soignants => sociable
• Troubles cognitifs (discours incohérent, désorganisé, attention perturbée, a du mal à nommer le jour et l’heure, oublie facilement les info qu’on lui donne, se croit chez elle)
• Aggravation de la confusion depuis son entrée
• Anxiété et agressivité

• Diabète Insulino-dépendant : pied diabétique avec escarre stade 3 au talon gauche depuis 2 mois
• Artériopathie des membres inférieurs liée au diabète
• Prothèses de genou bilatérales
• 3 enfants

• Insuline humaine (INSULARD NPH – insuline retard) : faire 22 UI à 7h45 en injection sous-cutanée
• Glycémie capillaire avant chaque repas (3 fois par jour)
• Pansement de l’escarre talonnière
• Paracétamol : comprimé effervescent 1g à 8h, 12h et 18h.
• Sulfate de morphine (ACTISKENAN – antalgique de pallier 3) : 1 gélule de 5mg, ¾ d’heure avant le pansement d’escarre
• Paraffine (LANSOY laxatif lubrifiant), 1 récipient unidose de 15g à 8h.
• Surveillance de la courbe de poids une fois par semaine le mardi
• Kinésithérapie : une fois par jour de 11h à 11h30, sauf samedi et dimanche
• Régime diabétique à 1600 Kcl/jour avec une collation à 10h et 16h à base de laitage

INFORMATIONS SUR L’HOSPITALISATION

• motif d’hospitalisation

• anamnèse du séjour

• le devenir de la personne (à court, moyen et long terme)

RECUEIL DE DONNEES

• Entrée dans l’unité par mutation il y a 1 mois suite à une hospitalisation gériatrique pour altération de l’état général. Auparavant, elle était chez elle.

• Mme L. est hospitalisée depuis 1 mois pour altération de l’état général.
• Escarre talonnière de stade 3, diabète, retour à domicile impossible
• Confusion, agressivité

• CT : préserver l’autonomie actuelle en la sollicitant pour tous les gestes de la vie quotidienne

• MT : favoriser la guérison de son escarre, accompagnement psychologique de Mme L. pour son placement en EHPAD

• LT : placement en EHPAD

• Information à ce jour : ce matin, ralentie et apathique, selles d’il y a 2 jours, constantes : pouls 75 pul./min, 140/70 mmHg, 37°C. 58kg, 1,60 m

Problèmes réels ou potentiels à traiter

Objectifs posés

Actions

(ce que je fais)

Résultats

(ce que j’évalue, ce que je transmets)

1/ Baisse de l’état général et confusion entrainant :

1. une difficulté à effectuer ses soins d’hygiène et d’habillage

1. une incontinence urinaire

• Que Mme L. soit propre et que sa peau et ses téguments soient protégés

• Que Mme L. soit confortable

• Que Mme L. garde son autonomie et ses capacités actuelles

• Eviter les infections urinaires

• Eviter la macération liée à l’humidité

• Que Mme L. soit protégée

• Faire des soins préventifs d’escarre en fonction des points d’appui,

• Vérifier les points d’appui,

• Surveillance du pansement, aide au pansement

• Aide à la toilette pour les membres inférieurs, le dos et la toilette intime, guider Mme L. pour le visage et les membres supérieurs, laver ses prothèses dentaires, la coiffer, lui faire choisir ses vêtements, la guider pour l’habillage, la laisser faire sans la mettre en difficulté.

• Accompagner Mme L. régulièrement aux toilettes tous les jours à heure fixe

• Faire des changements réguliers dès que nécessaire et la petite toilette

• Surveiller l’odeur et la couleur des urines et la quantité approximative

Capacité de ce qu’elle a pu faire aujourd’hui

• Mme L. a-t-elle été aux toilettes ?
• Selles ?
• Changer la protection si pas adaptée aux quantités
• Vérifier odeur, couleur des urines
• Régularité des changes

Problèmes réels ou potentiels à traiter

Objectifs posés

Actions

(ce que je fais)

Résultats

(ce que j’évalue, ce que je transmets)

1. Une difficulté à la marche liée à une perte de l’équilibre et un risque de chute

2/ Escarre talonnière douloureuse liée à son diabète et à sa dénutrition

• Préserver la marche en toute sécurité

• Eviter les chutes

• Soulager la douleur

• Que l’escarre ne s’aggrave pas

• Que Mme L. ne développe pas d’autre escarre

• Chausser Mme L. avec des chaussures tenant aux pieds

• Proposer des moyens techniques par le kinésithérapeute

• Aide à la marche et au transfert

• Favoriser les changements de position

• Possibilité de mettre le talon en décharge

• Changer régulièrement le pansement, dès que nécessaire

• Organiser la toilette assez tôt pour que le kinésithérapeute puisse intervenir

• Traitement antalgique donné par infirmière contre la douleur

• Evaluation de la douleur régulièrement, plusieurs fois par jour et transmettre

• Perte d’équilibre

• Déambulateur, tripode ?

• Capacité d’effectuer ses transferts seule ou accompagnée ?

• Mme L. est-elle soulagée ?

• Cotation de la douleur ?

• Décharge talon ?

• Kinésithérapeute ?

Problèmes réels ou potentiels à traiter

Objectifs posés

Actions

(ce que je fais)

Résultats

(ce que j’évalue, ce que je transmets)

3/ Risques de dénutrition, déshydratation et constipation se manifestant par / du à :

• Mme L. laisse les éléments protéinés et la viande

• La prise de son traitement

• La confusion

• Que Mme L. ne soit pas dénutrie

• Que Mme L. ne soit pas déshydratée

• Que Mme L. ne soit pas constipée

a/ Dénutrition et déshydratation :

• stimulation pour boisson et protéines, collation.

• Voir avec la diététicienne si un yaourt au lieu de l’eau.

• Proposer à Mme L. une alimentation qu’elle aime, choisir les saveurs qui lui plaisent au niveau des compléments alimentaires.

• L’installer en salle à manger, lui montrer les aliments, ouvrir les opercules, peler et couper les fruits,

• Surveillance des ingestats (établir une fiche d’évaluation sur les boissons et les aliments).

Surveillance des collations prises (entièrement ou pas)

• Prise du poids tous les mardis

b/ Constipation

• Surveillance de prise du LANSOYL

• Fiche de surveillance sur les selles : quantité, consistance, couleur…

• Evaluer la souplesse de l’abdomen

• Evaluation de la fiche des ingestats

• Analyse de la courbe de poids

• A-t-elle mangé mieux ?

• Prise du LANSOYL ?

• Selles ?

• Résultat palpation : dureté ou souplesse ?

Problèmes réels ou potentiels à traiter

Objectifs posés

Actions

(ce que je fais)

Résultats

(ce que j’évalue, ce que je transmets)

4/ Risque d’isolement en lien avec l’aggravation de sa confusion se manifestant pas la perte de mémoire, oubli du jour…

5/ Risque d’hypoglycémie lié au diabète et au traitement par insuline

• Que Mme L. garde un lien social

• Que Mme L. ne soit pas trop anxieuse

• Que Mme L. ne présente pas d’hypoglycémie

• Maintien des repas en salle à manger, même si douloureuse ou fatiguée

• Orienter Mme L. dans le temps et l’espace : repères temporo spatiaux (pendule, éphéméride…)

• Rassurer Mme L. : répondre à ses questions, « soyez rassurée »

• Ne pas hésiter à répéter les informations déjà données.

• Etre patient

• Expliquer les soins, l’organisation de la journée

• Lui proposer des activités

• Infirmière : effectuer glycémie capillaire 3 fois par jour

• Vérifier les apports en lien avec ce qui est préconisé par la diététicienne

• Veiller à la prise alimentaire

• Surveiller les signes de l’hypoglycémie : sueurs froides, tremblements, sensations douloureuses de faim, soif, sensation de fatigue, sensation de jambes coupées, troubles visuels, troubles de la conscience

• Comportement en salle à manger ?

• Mme L. est-elle plus calme ?

• Mme L. est-elle plus orientée ?

• Mme L. communique-t-elle avec les autres patients ?

• Présence ou non des signes d’hypoglycémie

• Alimentation