Démarche synthétique de soins, réanimation

ES MEDICAUX REELS/POTENTIELS

1-Insuffisance cardiaque globale

Traité par CORDARONE (6 amp./24hr), DOBUTAMINE (7.5 µg/kg/min) NORADRENALINE (0.5 mg/hr),

HEPARINE (300 mg/24hr)

-rythme sinusal à 100 bat/min -TA : 137/45

-Saturation à 98 % -Fréquence Respiratoire 16/min,

-Volume courant 650 ml. -Pas de nécrose au point de ponction

-Pas de signes de phlébites, pas d’hémorragies -héparinémie : 0,5 UI/ml (normes 0.2 - 0.5 UI /ml)

2-Suspicion d’atteinte neurologique (Etiologie : Manque d’oxygénation du cerveau lors de l’arrêt cardio-respiratoire.)

Etat de conscience ce matin : pas de réponse aux voix, ordre et stimulation douloureuse.

Un deuxième EEG sera fait dans 24 heures.

DIAGNOSTICS INFIRMIERS

1-Risque de syndrome d’immobilité (Facteurs favorisants : Alitement prolongé.)

Objectif : Mr TC ne présentera pas de syndromes d’immobilité

Actions : Soins d’hygiène et de confort au minimum 2 fois par équipe (Prévention d’escarres, les soins yeux, nez,

bouche, aspirations, position ½ assise, mobilisation…)

Evaluation : A ce jour aucun signe.

2-Prise en charge sociale déficitaire (Facteur favorisant : Absence de mutuelle)

Objectif : Obtenir une prise en charge ALD 100% pour sa pathologie

Actions : Prendre contact avec une AS

3-Risque infectieux (Facteurs favorisants : Alitement prolongé et le matériel posé (KTA, KTC, SI, SNG, SU))

Ce matin :

-apyrétique -points de ponction : RAS -aspect des sécrétions : propre -urine : claire

-Changement de rampes et pansements KT à faire dans 48 heures. -Bilan fait ce matin, résultats en attente

DEVENIR DU PATIENT

En attente d’une coronarographie. Un transfert est prévu vers la TIMONE en réanimation cardiologie.

DEMARCHE SYNTHÉTIQUE DE SOIN N°2

PRESENTATION DE LA PERSONNE ET MOTIF D’HOSPITALISATION

Mr B, 66 ans, yeux noirs cheveux noirs 1m79, 72kg, récupéré en post opératoire le 4 avril 2012 à 21h10 après une greffe hépatique consécutive à une cirrhose alcoolique. Le patient est porteur d’un KTA en radial droit, un KTC (2 voies) fémoral droit, 1VVP gauche et d’une sonde urinaire.

ELEMENTS PSYCHO SOCIAUX

Mr B est Français, il vit en corse avec sa femme et a 1 fils de 32 ans. Mr B est retraité (il était chef de chantier) Il est affilié au Régime Général de Sécurité Sociale, possède une mutuelle.

ANTECEDENTS (Médicaux, Chirurgicaux et Traitements personnels)

Cirrhose hépatique alcoolique

ELEMENTS SIGNIFICATIFS LORS DE L’HOSPITALISATION

Patient sédaté (PSE Suffenta 50μg/ 24h) et ventilé en VACI. FIO2 (fraction inspiratoire en oxygène) 40 %.

PROBLEMES MEDICAUX REELS/POTENTIELS

Risque de rejet : traimement anti rejet prograf 1mg à ajuster suivant le taux du lendemain.

Déséquilibre glycémique : HGT entre 8mmol/l et 12mmol/l

Traité par PSE ummuline suivant protocole ce matin(7h) √2 apres bolus de 2ml car HGT=10.2mmol/L

DIAGNOSTICS INFIRMIERS

1-Risque de syndrome d’immobilité (Facteurs favorisants : Alitement prolongé.)

Objectif : Mr B ne présentera pas de syndromes d’immobilité

Actions : Soins d’hygiène et de confort au minimum 2 fois par équipe (Prévention d’escarres,