Le Traumatisme Crânien Et La Prise En Charge En Ergothérapie

nir rapidement dramatique.

Le traumatisme crânien surgit sans prévenir, au détour d'un accident de voiture, d'un accident au travail ou à la maison. Ces chocs provoquent une perte de connaissance ou un coma, dont la profondeur et la durée influent sur la gravité des séquelles qui résultent des lésions cérébrales.

Anatomopathologie

1. Anatomopathologie macroscopique

Il est important de différencier les traumatismes ouverts des traumatismes fermés. Une plaie majeure de la tête (comprenant une ouverture de la dure-mère), comme on peut en voir après plaie par balle, scie circulaire ou hache, crée une destruction localisée épargnant le reste du cerveau. Un traumatisme fermé survient sur une tête en mouvement et peut provoquer une fracture du crâne, alors qu’il n’y a pas de plaie apparente. Les accidents de la route ont amené, ces dernières années, une augmentation importante de ces traumatismes fermés. Ce type de lésion survient lorsqu’il y a eu une brusque accélération de la tête, comme par exemple lorsque la voiture dans laquelle est assis le sujet a été heurtée par derrière ; mais il peut survenir en décélération avec ou non une composante de torsion (action de déformer un corps par une rotation), comme par exemple lorsque la tête en mouvement a heurté un objet fixe ; les causes de telles lésions peuvent être une éjection d’un cyclomoteur, la chute d’un toit ou même, chez les personnes âgées, une simple chute à la maison ou dans la rue. Lorsque le sujet est projeté à l’intérieur de sa voiture, la tête peut subir plusieurs traumatismes dans diverses directions, si bien qu’il existe plusieurs plans de contraintes, torsion ou cisaillement. Les contusions (lésion sans plaie) se produisent plus facilement sur une tête libre de ses mouvements (Denny Brown et Russel, 1994). Les boxeurs professionnels et les footballeurs qui font des « têtes », minimisent le ralentissement du choc en fixant la tête dans l’espace. La substance cérébrale est incompressible de même que le L.C.R dans lequel elle baigne.

Pudenz et Scheldon (1946) ont montré au moyen de cinématographie à grande vitesse chez des signes dont une partie du crâne avait été remplacée par une substance transparente que, si la tête était libre, le cerveau subissait ballottements et torsions même pour des chocs insuffisants pour créer une contusion. Ils observèrent aussi que le cerveau, à aucun moment (au cour ou après le choc), ne se séparait du crâne, comme on avait pu le penser auparavant. On peut comprendre que, durant un choc survenant sur une tête non fixée, les structures les moins rigides bougent plus vite et glissent les unes sur les autres suivant la direction de la compression ou de la torsion.

Beaucoup de petites fibres peuvent se rompre lors d’une torsion ou d’une déformation du tronc cérébral. Des petits vaisseaux peuvent aussi se tordre au niveau des hémisphères, du tronc ou du cervelet causant de petites hémorragies diffuses.

A la suite de ruptures de plus gros vaisseaux, il peut se produire une hémorragie franche notamment au niveau des pôles frontaux et temporaux.

On peut aussi observer un mécanisme du coup-contrecoup lorsqu’on a une destruction tissulaire à la fois en regard du point d’impact du choc et à l’opposé, suivant la direction du coup; la lésion est généralement plus importante au niveau du contrecoup.

2. Evolution secondaire des lésions

On sait depuis toujours que les lésions produites à l’instant de l’accident ont un caractère éventuellement évolutif. Ces désordres d’apparition différée étaient essentiellement mis en rapport avec les très classiques hématomes intra-crâniens.

Hématome extradural :

Résulta d’un saignement entre l’os et la dure-mère à partir d’une déchirure d’un vaisseau inclus dans la dure-mère, tronc ou branche de l’artère méningée moyenne. C’est le cas, par exemple, d’un footballeur qui perd connaissance à la suite d’un choc, se réveille rapidement, finit le match et retombe tout de suite après dans le coma, présentant alors une hémiplégie. L’évacuation du caillot amène une guérison complète.

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Hématome sous-dural :

Dues au développement d’un hématome dans l’espace sous-dural par arrachement d’une veine corticale passant en pont dans cet espace.

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Oedème cérébral :

L’odème cérébral, défini comme une augmentation de la teneur en eau du parenchyme (tissu fonctionnelle d’un organe) entraînant une augmentation de son volume.

Indices et scores de gravité :

Ces scores sont basés sur l’observation de paramètres cliniques pouvant être facilement recueillis sur le terrain ou à l’hôpital par des médecins, des infirmiers, ou même n’importe quel auxiliaire de santé. Le recueil de ces paramètres doit être particulièrement fiable (reproductible quel que soit l’observateur) et avoir un rapport direct avec le pronostic de la victime.

Score de Glasgow :

Se score prenant en compte l’ouverture des yeux, la réponse motrice et la réponse verbale est utilisé dans de très nombreux pays pour apprécier la gravité des traumatismes crâniens. Initialement développé par Teasdale et Jennet, le score est obtenu en additionnant les notes obtenues par ses trois composantes. L’échelle Glasgow est particulièrement simple à utiliser, elle donne des résultats reproductibles qui sont corrélés au pronostic, surtout pour les traumatismes de gravité intermédiaires (score de 9 à 12). Les traumatismes sévères correspondent à un score compris entre 3 et 8 et les traumatismes légers à un score supérieur à 12. L’échelle a été modifiée à plusieurs reprises depuis sa création. Des variantes pour pouvoir en particulier l’employer lorsque le patient est intubé, lorsqu’il s’agit de jeunes enfants ont été proposées. Le score de Glasgow a été utilisé seul mais aussi en composante neurologique de scores plus complexes. La diffusion mondiale de ce score et sa réelle simplicité d’utilisation en font un outil qui doit être connu de tous.

|Paramètres |Réponse |Score |

|Ouverture des yeux (Y) |Spontanée |4 |

| |A la voix |3 |

| |A la douleur |2 |

| |Aucune |1 |

|Réponse verbale (V) |Orientée |5 |

| |Confuse |4 |

| |Inappropriée |3 |

| |Bruits incompréhensibles |2 |

| |Aucune |1 |

|Réponse motrice (M) |A la commande |6 |

| |Localisée |5 |

| |Retrait |4 |

| |Flexion |3 |

| |Extension |2 |

| |Aucune |1 |

Principaux tableaux cliniques et manifestations cliniques

On peut rencontrer une infinité de tableaux cliniques dans les suites d’un traumatisme crânien. Toutes les lésions graves atteignent le fonctionnement cognitif. Cependant, certains regroupements symptomatiques sont si fréquents que l’on peut les individualiser en plusieurs tableaux