Recueil de donnée Mr Frangin

Exercice raisonnement clinique                

Mr C. FRANGIN est né le 19/09/1959

Présentation bio-psycho-sociale :

Divorcé, il vivait seul dans le 15ème Arr. de Paris dans un appartement au 3ème étage. Il n’a pas d’enfant.

Il était maçon, il a arrêté de travailler il y a 8 ans suite à des douleurs articulaires au niveau des genoux qui le gênent parfois. Lorsqu’il est très douloureux il doit utiliser une canne pour se déplacer.

Il est fumeur.

Il pèse 60 kg pour 1.m 71, son IMC est de 20,76.

Il a des cheveux courts, de couleurs noirs. Ses yeux sont marrons, il est assez souriant. Il est un peu édenté sur la mâchoire supérieure et il a du mal à mâcher.

Il a souhaité venir en EHPAD car il se sentait isolé chez lui et a pris conscience que son état de santé se dégradait.

Il demande très souvent qu’un membre du personnel l’accompagne fumer car il aime avoir de la compagnie. Il y va seul de temps en temps.

Prise en charge :

Il est sous le régime général (S.S + Mutuelle)

Il bénéficie de l’APL.

Antécédents médicaux :

• Arthrose
• VHC* (*Virus de l’Hépatite C)
• Cirrhose Hépatique avec ascite* (*Une ascite est un épanchement liquidien intra-abdominal ou une accumulation de liquide dans la cavité péritonéale)
• Neuropathie alcoolique (est une atteinte des nerfs qui se traduit par des douleurs, un affaiblissement musculaire, des crampes, des sensations de paralysie)

Antécédents chirurgicaux :

• Pas d’antécédents chirurgicaux

Résumé du séjour Depuis son entrée :

Résident qui s’est bien adapté à la vie au sein de la résidence, il participe de plus en plus aux différentes activités et a noué une amitié avec un autre résident et sa femme.

Ses anciens voisins viennent lui rendre visite et ils vont ensemble se promener dans le parc de la résidence.

Il est normalement autonome pour faire sa toilette et s’habiller/se déshabiller. Il ne porte pas de lunettes, ni d’appareils dentaire. Il n’a pas d’appareils auditifs.

Dans sa chambre il dispose d’une télé et a ramené plusieurs livres qu’il apprécie particulièrement. La bibliothécaire passe tous les 15 jours lui proposer de nouvelles lectures.

Mr C. FRANGIN communique assez facilement avec les professionnels, il est orienté dans le temps et dans l’espace.

Il a un bon sommeil en règle générale, il lui arrive parfois de se réveiller la nuit pour aller aux WC mais rarement.

Il n’a pas de troubles du transit et n’a pas de difficultés urinaires.

A ce jour :

• La prise alimentaire est difficile ces derniers jours, il a perdu 3 kg en 1 mois et il dit avoir de moins en moins de force pour se déplacer.
• Il est douloureux ce matin et a demandé de l’aide pour l’aider à se déplacer pour faire sa toilette et aller aux WC.
• Il a une respiration sifflante, et graillonnante. Le nez coule un peu depuis hier. Sa voix est rauque. L’infirmière pense qu’il a un début d’angine. Le médecin doit passer demain matin.
• Sa température est de 37°9, sa tension artérielle est de 130/90, ses pulsations cardiaques sont de 98 bpm.

Consignes :

• Classer les données en utilisant les 14 besoins de Virginia Henderson et les 14 catégories de Louis.
• Identifier les problèmes réels et potentiels de Mr FRANGIN.