Recueil de données

GUIDE DU RECUEIL DE DONNEES ET ANALYSE D’UNE SITUATION CLINIQUE

1. Renseignements relatifs à la personne

• Respect de l’anonymat : Initiales du nom et prénom, âge, langue parlée (si non français et impacte la compréhension et la communication)
• Date et motif d’hospitalisation ou d’admission
• Nombre de jours d’hospitalisation et/ou post-opératoire (ex : J0 = jour de l’intervention, J1= lendemain de l’intervention, J5…)
• Chambre, lit (individuelle, double, précautions complémentaires nécessaires)
• Situation familiale et entourage
• Eléments significatifs physiques, psychologiques et sociaux si particularité, habitudes de vie :

• Physique : exemple patient présentant un surpoids dans ce cas préciser l’IMC interprété, amputation, appareil auditif, baisse de l’acuité visuelle, fauteuil roulant, canne, matériel invasif (VVP, SNG, SU, cathéter artériel…)
• Psychologique (réactions humaines) : informations concernant les caractéristiques comportementales et attitudes (ex : calme, anxiété, agitation, agressivité, coopération aux soins, réticence, tristesse…) Ex : patient n’acceptant pas son admission en EHPAD...
• Social : Prise en charge sociale (SS, mutuelle, CMU, aide médicale, tutelle, AAH, APA…),

• Autres données à préciser si impact au regard du PB médical et PEC (ex : menace d’expulsion, licenciement…)
• Type d’habitation à préciser si impact au regard du PB médical et PEC : étage, ascenseur si suite opératoire pour se déplacer et accéder à son logement…

• Personne de confiance et/ou personne à prévenir

1. Antécédents et leurs traitements associés (si toujours en cours et stabilisés)

• Médicaux

Ex :

• HTA stabilisée et traitée par Coversyl® 2 mg (antihypertenseur) per os
• DNID stabilisé et traité par Diamicron®30 LP (hypoglycémiant oral – sulfamides)
• Hémiplégie à gauche
• Allergie (ex : iode, pénicilline, aspirine…)

• Psychiatriques

Ex :

• Hospitalisé en SDT après une TS en 2011
• Episode dépressif en 2012 avec suivi en CMP depuis 1 an
• Hospitalisé à plusieurs reprises en SL et SDRE entre 2006 et 2009 à la suite de troubles du comportement avec décompensation délirante
• Plusieurs TS par ingestion médicamenteuse

• Chirurgicaux (ayant un intérêt pour la prise en charge)

Ex :

• L’appendicectomie, l’ongle incarné… d’il y a 20 ans n’ont aucun intérêt
• Hystérectomie en 2003
• PTH à droite en 2000…

• Familiaux / facteurs de risque (si nécessaire) : Ex : Asthme, diabète, HTA, allergie, dépression, obésité, tabac, alcool, toxique…

• Calendrier vaccinal pour les enfants (si besoin)

1. Histoire de la maladie

Résumé concis et précis sur les circonstances de découverte de la maladie et son évolution jusqu’au jour de l’admission. Quand et comment est apparue cette maladie, comment l’a-t-on diagnostiquée… ?  

Ex : Mme D., ne s’alimentait plus depuis 6 jours, buvait peu, ne bougeait pas, son médecin traitant l’a adressée aux urgences pour altération de l’état général.

1. Synthèse de l’hospitalisation ou du séjour

Eléments significatifs et utiles survenus depuis l’entrée jusqu’à ce jour et pouvant influer sur la prise en charge (nouvelles pathologies apparues, faits importants révélés par des examens ou des analyses biologiques, nouveaux traitements prescrits (per os, perfusion injection IV, …) examens orientant le diagnostic médical, changements de traitement, évolution post-opératoire, chute, prise en charge d’un point de vue du confort et du bien-être et son évolution au décours de l’hospitalisation ou du séjour…). Evolution des symptômes, de l’état clinique du patient.